Človeške napake so simptom globljih problemov v sistemih in procesih!

Ko pride do analize nesreče (če napake namenoma ne pripišemo komplikaciji ali jo zamolčimo), se osredotočimo na tistega, ki je napravil aktivno napako. To je »lov na čarovnice« ali »odstranjevanje gnilih jabolk«.

Tak način je za varnost pacientov škodljiv, saj spodbuja skrivanje napak, defenzivno medicino in pripisovanje napak s škodo komplikacijam zdravstvene obravnave.

Živimo v kulturi obtoževanja. Nismo še uspeli vzpostaviti pravične kulture, kjer se vsakdo zaveda, da se napaka lahko zgodi vsakomur in jo lahko vsakdo sporoči pristojnim v zdravstveni ustanovi, ne da bi se bal neupravičenega obtoževanja, jemanja licenc ali kriminalističnega preganjanja. Pravična kultura pa nas ne razreši odgovornosti za lahkomiselne in/ali ponavljajoče se kršitve in nesprejemljivo profesionalno obnašanje.

Ali poznate koga, ki so mu začasno odvzeli licenco, ker se je zmotil, ali ga obtožili zločinstva?

Ali so vas že kdaj obdolževali, da ste krivi za napako, ker ste bili površni, nepazljivi, raztreseni, utrujeni… Ali ste že kdaj kaj pozabili, kar je pripeljalo do napake? Skoraj zagotovo se vam je to zgodilo, doma ali na delovnem mestu, saj imamo zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki enake nepopolne možgane kot vsi drugi ljudje. Pristop k analizi napak se je na podlagi znanosti o varnosti v zadnjih dveh desetletjih temeljito spremenil. Sloni na sistemskem pristopu, ki omogoča najti globlje vzroke za napake in ugotavlja zakaj so ljudje v določeni situaciji ravnali tako kot so in zakaj je prišlo do napake (npr., zakaj so se zmotili, nekaj pozabili, spregledali bili površni...).

Lastne izkušnje avtorja na podlagi sodelovanja pri analizah napak s katastrofalnimi posledicami za pacienta kažejo na to, da v Sloveniji, še vedno raje vidimo, da se s prstom pokaže na »krivca«, ali obtoži sporočevalca napake.Vodstva so zelo nesrečna, če se odkrijejo sistemski vzroki za napako, saj težko priznavajo, kaj vse je v ustanovi ali na oddelku, ki jih vodijo narobe in koliko dela jih čaka, da bi vzpostavili sisteme, procese in varovala, ki bi se podobne napake v prihodnje preprečile.

Ko boste priročnik prebrali, se boste lahko ubranili neupravičenega obtoževanja, če se vam bo zgodila napaka.

Priročnik- sistematična anaiza globljih vzrokov za napake - ima 117 strani. Priloge so na spletu in obsegajo 76 strani ter vam bodo v pomoč pri analizi napak.

Za vodstvo, predstojnike, vodilne medicinske sestre:

  • Ne čakajte, da bo prišlo do katastrofalnih napak.
  • Ne čakajte, da vas bodo šele zunanji presojevalci opozorili na neskladnosti.
  • Ne čakajte na to, da se boste znašli v medijih zaradi napak.
  • Vzpostavite sistem varnosti pacientov v celotni ustanovi.
  • Vzpostavite infrastrukturo, procese in merite izide.
  • Preberite si priročnik in pri analizi napak upoštevajte sistematično analizo globljih vzrokov za napake.
  • Vzpostavite pravično kulturo.
  • Usposobite osebje za varno delo s pacienti.
  • Preoblikujete sisteme in procese z vgradnjo varoval za preprečevanje napak.

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Redna cena 94,00€ za posameznika ali 104,00€ za ustanovo + poštnina

Za člane PROSUNT-a popust

Dobava v 2 - 5 dneh.

 

 

Naročilo za podjetje

Naročilo za posameznika


s2Member®