Ena velikost ustreza vsem

Ena velikost ustreza vsem

Kar je dobro za mehanično delavnico, kjer gre za premočrtni sistem, ni dobro za zdravstvo, ki predstavlja enega izmed najbolj kompleksnih prilagodljivih sistemov. Celo v trgovini imajo oblačila različnih velikosti  XLL, XL, L, M in S. Zdravstvo želimo ukalupiti v S in to povsod na enak način, naj gre za bolnišnico, zdravstveni dom, dom starejših občanov ali za samostojno zdravstveno dejavnost. Imamo univerzalni standard, ki je primeren za vse dejavnosti od premočrtnih, zapletenih do kompleksnih prilagodljivih sistemov, za vse enako.

V zadnjem času govorimo veliko o napakah. Na napake se spoznamo vsi. Najraje govorimo o "zdravniški napaki", ker je to zelo prikladno, saj ni treba storiti drugega kot kaznovati zdravnika ali medicinsko sestro, kjer pa pojem "zdravniška napaka" sprememenimo v "sestrska napaka"  in zadeva je urejena. To ima za varnost pacientov nesluteno ogromne slabe posledice, ker se sistem ali proces, kjer je nastala napaka ne spremeni in počasi ter vztrajno se razvija sovraštvo do zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja.   Varnost pacientov se slabša. Ker na mnogih področjih v Sloveniji ponavljamo sistemske napake, ki so jih pred desetletji že delali drugi, ni nič drugače z varnostjo pacientov. Sedaj smo približno v 1. polovici 20. stoletja, kjer človeško napako enačimo s človeško krivdo. Ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov ciljajo na posameznika in "rešitve", ki jih uvajamo pomenijo kontrolo človeškega delovanja.  Do ravnanj z varnostjo nismo prišli niti do 2. polovice 20. stoletja, kje so začeli kontrolirati tehnologijo. Naša vsakodnevna  "mantra"  je: " Bodi pazljiv, pazi, da se ne zmotiš, ničesar ne pozabi, itd.", kot da bi ljudje namenoma  pozabljali in bili namenoma nepazljivi. To smo potem zapisali celo v Kazenski zakonik. Moj profesor  v gimnaziji bi temu rekel "Sancta simplicitas, a li sveta preproščina ali v gostilniški govorici "neumnost brez primere". To potem vodi v kriminalizacijo človeških napak. Počasi prehajamo v razvoj birokratskega pristopa  štetja negativnosti kot so odkloni/ napake in kršitve (v kolikor jih zaradi kulture strahu ne uspemo skriti ali pripisati komplikacijam). To pomeni, da se je v 2. polovici 20. stoletja v nekaterih razvitih državah   varnost pacientov preselila iz etične odgovornosti posameznika v  birokratsko odgovornost ljudi, ki ne delajo v prvi liniji s pacienti. V Sloveniji  pri varnosti pacientov še vedno prelagamo odgovornost v mikrosistem, na zdravnike, medicinske sestre in drugo zdravstveno osebje in poudarjamo birokratski pristop.

Niti tisto, kar se je v svetu dogajalo v obeh polovicah 20. stoletja, niti tisto, kar z zamudo in napačno  ponavljamo v slovenski družbi, ne bo pripeljalo do večje varnosti pacientov in zdravstvenega osebja. Če res želimo zmanjšati škodljive dogodke zaradi napak, se ne smemo zanašati na spet kakšen nov Harvardski poslovni model, ISO ali kaj podobnega  in gledati na osebje kot problem, ki ga je treba kontrolirati ampak  kot na rešitev varnosti.    V novem obdobju varnosti  bo prišlo do premika  z  malo razmisleka o škodljivem  "pranju možganov", od fakultetnih klopi do specializacij, o krivdi posameznika do  gledanje  na varnost  ne samo kot na odsotnost negativnih pojavov in dogodkov. Poudarek bo na opolnomočenju  zmožnosti delati stvari pravilno v mikrosistemu, v prvi liniji, tam kjer se dogajajo za paciente dobre, a včasih tudi slabe stvari. Tu potem ne bodo potrebni kakšni posebni certifikati in listine ter poslovni modeli, kjer se bo denar vlagal v kontrole namesto v izboljšave in inovacije.

Kako razmišljate o zdravstvenem osebju?

  1. Ljudje so rešitev.Zdravstveni  osebje je  pametno, razmišlja racionalno, ko rešujejo probleme, s svojim znanjem in tehnologijo.
  2. Ljudje so problem. Zdravstveno osebje je treba kontrolirati, omejiti njihovo delovanje s pravili in standardi, sicer bodo delali napake.

Birokratski način pisanja pravil, standardov  in protokolov predstavlja pogled na delo kot naj  se zgodi s pomanjkljivim znanjem in zavedanjem  kaj se v resnici dogaja  v vsakdanjih delovnih procesih. O tem prihodnjič.

Save

Save

Save

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Primer iz ZDA: Mlada ženska  je dobro okrevala  po uspešni presaditvi srca, vendar je bila ponovno sprejeta zaradi  nejasnih simptomov. Napravili so vrsto preiskav od katerih so bile  nekatere nepotrebne, vključno s perikardiocentezo.  Iz bolnišnice so jo odpustili. Čez nekaj dni je bila ponovno hospitalizirana zaradi abdominalne krvavitve in srčnega zastoja.  Obdukcija je pokazala, da je igla med perikardiocentezo  zadela jetra  in povzročila pseudoaneurizmo, ki je nato počila  in prišlo je do smrti. Vzrok smrti na mrliškem listu je bila kardiovaskularna bolezen.

S takim zapisom na mrliške liste je statistika o vzrokih smrti nenatančna, kar ima za posledico, da smrti zaradi napak sploh ni na seznamu vzrokov smrti in da so številke pri nekaterih smrtih nezanesljive.  Desna zgornja slika kaže vzroke smrti v Sloveniji v letu 2007 (vir NIJZ). V Sloveniji nimamo podatkov o tem kako velik je problem smrti zaradi napak, ker je bila načrtovana raziskava zaustavljena iz »neznanih« razlogov. V ZDA so bile začetne ocene na podlagi nekaterih raziskav med 44. 000 in 98.000 smrti na leto v bolnišnicah (1). Slovenski mediji so pred nedavnim objavili številke iz raziskave o velikosti problem asmrti zaradi napak v ZDA, ki so jih povzeli iz tujih medijev in ti iz članka o tretjem vzroku smrtnosti v (2). Pregled literature v letu 2013 je pokazal razpon 210.000 do 400.000 smrtnih primerov na leto zaradi napak ekstrapolirano na število hospitaliziranih pacientov na leto (3). Številka, ki je bila pred meseci objavljena v slovenskih medijih – 1000 smrti na leto v slovenskih bolnišnicah, ni pripeljala do resnega razmisleka o tem kako varnost pacientov izboljšati, pač pa so se zgodili nekateri neuspešni poskusi, da se o tem ne bi več govorilo. O tem, da je številka pretirana  se tisti, ki se s tem niso strinjali tudi niso potrudili, da bi si prebrali nekaj raziskav o tem javnozdravstvenem problemu.

Ali lahko Center za izboljševanje kakovosti in varnosti pomaga pri izboljševanju varnosti? Seveda lahko, a zato mora biti volja s strani vodstev bolnišnic.

  1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, 1999.
  2. Martin A Makary  MA, Michael M. Medical error—the third leading cause of death in theBMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139.
  3. James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital. care. J Patient Saf 2013;9:122-8.
Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih raztlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih razlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.

Translate »
s2Member®