Kako pri nas imenujemo napake v zdravstvu

Kako pri nas imenujemo napake v zdravstvu

Nedorečena terminologija  sama po sebi škodi izboljševanju varnosti pacientov. Najnovejši  novorek se je pojavil tudi na ministrstvu za zdravje v letu 2019 - "varnostni odklon".  To je prav tako eufemizem za napako kot vsi drugi. Je pa res, da se je tako z eno potezo število napak in škodljivih dogodkov zaradi napak spravilo z birokratsko potezo na nič. V tehniških strokah sicer še vedno govorijo o napakah in še nisem slišal izraza, da je , na primer, hiša zagorela zaradi varnostnega odklona v električni napeljavi. Tudi računalnik mi napiše: napaka in ne varnostni odklon.

Tako pravna kot medicinska in druga zdravstvena stroka, mediji ter javnost trdovratno uporabljajo izraze, kot so: zdravniška napaka, strokovna napaka, napaka medicinske sestre itd. Izraz »zdravniška napaka« se uporablja zaradi tega, ker prevladuje mišljenje, da je za napako kriv tisti, ki se je zadnji »dotaknil« pacienta (mišljenje ni dokaz in mu ni treba verjeti, čeprav prihaja od ljudi ali ustanov, ki imajo v družbi ugled; mišljenje mora biti podprto z dokazi). Na področju medicine se za mišljenje brez argumentov nekoga, ki ima visok položaj, uporablja izraz »eminence based medicine« (ima isto kratico kot »evidence based medicine«). Za škodljivi dogodek zaradi napake seveda v nobenem primeru ni na udaru vodstvo zdravstvene ustanove ali druga zunanja organizacija, ki bi že zdavnaj morala urediti sisteme varnosti pacientov, ampak vedno zdravstveni strokovnjaki, ki delajo v prvi liniji. Uporaba pojma »zdravniška napaka« tako v laični javnosti, kot tudi v medijih, sodnih postopkih, pravni stroki in celo v zdravstveni stroki, se je zaradi svoje prikladnosti (beri: neznanja) ustalila. To ima največkrat hude posledice za izboljševanje varnosti pacientov, ker že samo ime pove, kdo je napako storil in se pokaže na »krivca«. Tako ni potrebna nobena sistematične analiza dogodka. Tveganja za druge paciente se ne preučijo, učenje preneha in varnost pacientov se poslabša zaradi kulture strahu ter njenih posledic.

 

 

Save

Ena velikost ustreza vsem

Ena velikost ustreza vsem

Kar je dobro za mehanično delavnico, kjer gre za premočrtni sistem, ni dobro za zdravstvo, ki predstavlja enega izmed najbolj kompleksnih prilagodljivih sistemov. Celo v trgovini imajo oblačila različnih velikosti  XLL, XL, L, M in S. Zdravstvo želimo ukalupiti v S in to povsod na enak način, naj gre za bolnišnico, zdravstveni dom, dom starejših občanov ali za samostojno zdravstveno dejavnost. Imamo univerzalni standard, ki je primeren za vse dejavnosti od premočrtnih, zapletenih do kompleksnih prilagodljivih sistemov, za vse enako.

V zadnjem času govorimo veliko o napakah. Na napake se spoznamo vsi. Najraje govorimo o "zdravniški napaki", ker je to zelo prikladno, saj ni treba storiti drugega kot kaznovati zdravnika ali medicinsko sestro, kjer pa pojem "zdravniška napaka" sprememenimo v "sestrska napaka"  in zadeva je urejena. To ima za varnost pacientov nesluteno ogromne slabe posledice, ker se sistem ali proces, kjer je nastala napaka ne spremeni in počasi ter vztrajno se razvija sovraštvo do zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja.   Varnost pacientov se slabša. Ker na mnogih področjih v Sloveniji ponavljamo sistemske napake, ki so jih pred desetletji že delali drugi, ni nič drugače z varnostjo pacientov. Sedaj smo približno v 1. polovici 20. stoletja, kjer človeško napako enačimo s človeško krivdo. Ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov ciljajo na posameznika in "rešitve", ki jih uvajamo pomenijo kontrolo človeškega delovanja.  Do ravnanj z varnostjo nismo prišli niti do 2. polovice 20. stoletja, kje so začeli kontrolirati tehnologijo. Naša vsakodnevna  "mantra"  je: " Bodi pazljiv, pazi, da se ne zmotiš, ničesar ne pozabi, itd.", kot da bi ljudje namenoma  pozabljali in bili namenoma nepazljivi. To smo potem zapisali celo v Kazenski zakonik. Moj profesor  v gimnaziji bi temu rekel "Sancta simplicitas, a li sveta preproščina ali v gostilniški govorici "neumnost brez primere". To potem vodi v kriminalizacijo človeških napak. Počasi prehajamo v razvoj birokratskega pristopa  štetja negativnosti kot so odkloni/ napake in kršitve (v kolikor jih zaradi kulture strahu ne uspemo skriti ali pripisati komplikacijam). To pomeni, da se je v 2. polovici 20. stoletja v nekaterih razvitih državah   varnost pacientov preselila iz etične odgovornosti posameznika v  birokratsko odgovornost ljudi, ki ne delajo v prvi liniji s pacienti. V Sloveniji  pri varnosti pacientov še vedno prelagamo odgovornost v mikrosistem, na zdravnike, medicinske sestre in drugo zdravstveno osebje in poudarjamo birokratski pristop.

Niti tisto, kar se je v svetu dogajalo v obeh polovicah 20. stoletja, niti tisto, kar z zamudo in napačno  ponavljamo v slovenski družbi, ne bo pripeljalo do večje varnosti pacientov in zdravstvenega osebja. Če res želimo zmanjšati škodljive dogodke zaradi napak, se ne smemo zanašati na spet kakšen nov Harvardski poslovni model, ISO ali kaj podobnega  in gledati na osebje kot problem, ki ga je treba kontrolirati ampak  kot na rešitev varnosti.    V novem obdobju varnosti  bo prišlo do premika  z  malo razmisleka o škodljivem  "pranju možganov", od fakultetnih klopi do specializacij, o krivdi posameznika do  gledanje  na varnost  ne samo kot na odsotnost negativnih pojavov in dogodkov. Poudarek bo na opolnomočenju  zmožnosti delati stvari pravilno v mikrosistemu, v prvi liniji, tam kjer se dogajajo za paciente dobre, a včasih tudi slabe stvari. Tu potem ne bodo potrebni kakšni posebni certifikati in listine ter poslovni modeli, kjer se bo denar vlagal v kontrole namesto v izboljšave in inovacije.

Kako razmišljate o zdravstvenem osebju?

  1. Ljudje so rešitev.Zdravstveni  osebje je  pametno, razmišlja racionalno, ko rešujejo probleme, s svojim znanjem in tehnologijo.
  2. Ljudje so problem. Zdravstveno osebje je treba kontrolirati, omejiti njihovo delovanje s pravili in standardi, sicer bodo delali napake.

Birokratski način pisanja pravil, standardov  in protokolov predstavlja pogled na delo kot naj  se zgodi s pomanjkljivim znanjem in zavedanjem  kaj se v resnici dogaja  v vsakdanjih delovnih procesih. O tem prihodnjič.

Save

Save

Save

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Primer iz ZDA: Mlada ženska  je dobro okrevala  po uspešni presaditvi srca, vendar je bila ponovno sprejeta zaradi  nejasnih simptomov. Napravili so vrsto preiskav od katerih so bile  nekatere nepotrebne, vključno s perikardiocentezo.  Iz bolnišnice so jo odpustili. Čez nekaj dni je bila ponovno hospitalizirana zaradi abdominalne krvavitve in srčnega zastoja.  Obdukcija je pokazala, da je igla med perikardiocentezo  zadela jetra  in povzročila pseudoaneurizmo, ki je nato počila  in prišlo je do smrti. Vzrok smrti na mrliškem listu je bila kardiovaskularna bolezen.

S takim zapisom na mrliške liste je statistika o vzrokih smrti nenatančna, kar ima za posledico, da smrti zaradi napak sploh ni na seznamu vzrokov smrti in da so številke pri nekaterih smrtih nezanesljive.  Desna zgornja slika kaže vzroke smrti v Sloveniji v letu 2007 (vir NIJZ). V Sloveniji nimamo podatkov o tem kako velik je problem smrti zaradi napak, ker je bila načrtovana raziskava zaustavljena iz »neznanih« razlogov. V ZDA so bile začetne ocene na podlagi nekaterih raziskav med 44. 000 in 98.000 smrti na leto v bolnišnicah (1). Slovenski mediji so pred nedavnim objavili številke iz raziskave o velikosti problem asmrti zaradi napak v ZDA, ki so jih povzeli iz tujih medijev in ti iz članka o tretjem vzroku smrtnosti v (2). Pregled literature v letu 2013 je pokazal razpon 210.000 do 400.000 smrtnih primerov na leto zaradi napak ekstrapolirano na število hospitaliziranih pacientov na leto (3). Številka, ki je bila pred meseci objavljena v slovenskih medijih – 1000 smrti na leto v slovenskih bolnišnicah, ni pripeljala do resnega razmisleka o tem kako varnost pacientov izboljšati, pač pa so se zgodili nekateri neuspešni poskusi, da se o tem ne bi več govorilo. O tem, da je številka pretirana  se tisti, ki se s tem niso strinjali tudi niso potrudili, da bi si prebrali nekaj raziskav o tem javnozdravstvenem problemu.

Ali lahko Center za izboljševanje kakovosti in varnosti pomaga pri izboljševanju varnosti? Seveda lahko, a zato mora biti volja s strani vodstev bolnišnic.

  1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, 1999.
  2. Martin A Makary  MA, Michael M. Medical error—the third leading cause of death in theBMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139.
  3. James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital. care. J Patient Saf 2013;9:122-8.
Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih raztlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih razlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.

Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema - samovšečnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obtoževanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje lažni odličnosti. To zadnje je največkrat izgovor, da se sistemske izboljšave ne dogodijo. Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki preprečuje kakršen koli program varnosti pacientov, če ne izločimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva. Ko pride do razlike (vrzeli) med doseženimi in želenimi rezultati, kot je na primer škodljiv dogodek zaradi napake, večina ljudi uporablja enojno zanko učenja. Osredotočijo se samo na človeško napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadržno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obnašanja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obtoževanja in sramotenja, pošiljanja na dodatno usposabljanje, začasnega odvzema licenc in v Sloveniji še razglašanja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zločince. Zato so ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov neuspešni in v bistvu varnost pacientov še poslabšajo. Tak način »učenja« služi za »perpetuum mobile« sindroma ranljivega sistema al. Druga možnost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med želenimi in doseženimi rezultati zanikajo in prikažejo svojo dejavnost kot odlično. Če kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova utiša ali mu očita nesposobnost spoznavanja vrzeli.

Preberite več

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Zakonodajalci menijo, da je človeška napaka kriminalno dejanje in tako se je kriminalizacija človeških napak v zdravstvu zasidrala v Kazenskem zakoniku. In kriminalistična policija ter sodniki se klanjajo škodljivemu zakonu.

Gre  za neznanje  in zanemarjanje znanosti o varnosti pacientov. Raje razmišljamo po starem s sprevrženo željo po maščevanju, ki ga podpira tudi kazensko pravo.  Morda vam je znano, da ste kot zdravstveni strokovnjak lahko kazensko preganjani, če se zmotite v diagnozi! S takim načinom  dosežemo pri izboljševanju varnosti pacientov prav nasprotni učinek. Namesto izboljševanja sistemov in procesov, kjer je prišlo do napake, se zadovoljimo s kazanjem s prstom na »krivca«, javnimi opomini, začasnimi odvzemi licenc in kriminalističnim preganjanjem. In posledice? Skrivanje napak, prpisovanje napak komplikacijam in defenzivna medicina, kot je na primer rekla neka zdravnica pacientu: "Vas bom poslal k specialistu, da bom lažje spala".

Preberi več

Translate »
s2Member®