Priročnik o sistematični analizi globljih vzrokov za napake

Priročnik o sistematični analizi globljih vzrokov za napake bi moral  prebrati vsak posamezni vodja in tudi vsak posameznik v našem zdravstvenem sistemu, ki ima kakršnokoli formalno vlogo pri zagotavljanju in izboljševanju varnosti in kakovosti zdravstvene obravnave. Prav bi bilo, da bi priročnik preučili  tudi vsi drugi zdravstveni delavci in sodelavci, da se bomo lahko premaknili iz kulture strahu in obtoževanj v kulturo sodelovanja, varnosti in pravičnosti – v dobro naših pacientov in nas samih.

Priročnik o sistematični analizi globljih vzrokov za napake

Ko sem prebral priročnik o sistematični analizi globljih vzrokov za napake, sem se šele takrat zavedal, da je vzrok napakam v zdravstvu največkrta v sistemu  zdravstva, tako na ravni zdravstvenih organizacij in drugih izvajalcev in celo na državni ravni. 

Najlažje je obtožiti za človeško napako posameznika in pustiti sistem v katerem dela nedotaknjen, kar pomeni, da se bodo podobne napake zgodile tudi drugim v nespremnjenem sistemu.

Tečaj o analizi napak v zdravstvu

Udeležili smo se odlične delavnice o napakah v zdravstvu. Zanimivo je bilo tudi izvedeti, da  se na napake v zdravstvu spozna  vsak in jih od medijev, do zdravstvenih delavcev in tudi sodstva imenujejo kar "zdravniške napake", kar je izredno prikladno, saj ni treba nobene analize in že ime pove kdo je krivec zanjo. Znanost o varnosti pacientov pa pove , da je za 80 do 90% vzrok za napake v zdravstvu v sistemu, kjer ljudje delajo. Bi bilo res priporočljivo, da kakšen novinar,  politik, tožilec ali sodnik priročnik prebere.