\u010clove\u0161ke napake so simptom globljih problemov v sistemih in procesih!<\/h2>\n
Ko pride do analize nesre\u010de (\u010de napake namenoma ne pripi\u0161emo komplikaciji ali jo zamol\u010dimo), se osredoto\u010dimo na tistega, ki je napravil aktivno napako. To je \u00bblov na \u010darovnice\u00ab ali \u00bbodstranjevanje gnilih jabolk\u00ab.<\/span><\/p>\n Tak na\u010din je za varnost pacientov \u0161kodljiv, saj spodbuja skrivanje napak, defenzivno medicino in pripisovanje napak s \u0161kodo komplikacijam zdravstvene obravnave.<\/span><\/p>\n \u017divimo v kulturi obto\u017eevanja. Nismo \u0161e uspeli vzpostaviti pravi\u010dne kulture, kjer se vsakdo zaveda, da se napaka lahko zgodi vsakomur in jo lahko vsakdo sporo\u010di pristojnim v zdravstveni ustanovi, ne da bi se bal neupravi\u010denega obto\u017eevanja, jemanja licenc ali kriminalisti\u010dnega\u00a0preganjanja. Pravi\u010dna kultura pa nas ne razre\u0161i odgovornosti za lahkomiselne in\/ali ponavljajo\u010de se kr\u0161itve in nesprejemljivo profesionalno obna\u0161anje.<\/span><\/p>\n Ali so vas \u017ee kdaj obdol\u017eevali, da ste krivi za napako, ker ste bili povr\u0161ni, nepazljivi, raztreseni, utrujeni\u2026 Ali ste \u017ee kdaj kaj pozabili, kar je pripeljalo do napake? Skoraj zagotovo se vam je to zgodilo, doma ali na delovnem mestu, saj imamo zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki enake nepopolne mo\u017egane kot vsi drugi ljudje. Pristop k analizi napak se je na podlagi znanosti o varnosti v zadnjih dveh desetletjih temeljito spremenil. Sloni na sistemskem pristopu, ki omogo\u010da najti globlje vzroke za napake in ugotavlja zakaj so ljudje v dolo\u010deni situaciji ravnali tako kot so in zakaj je pri\u0161lo do napake (npr., zakaj so se zmotili, nekaj pozabili, spregledali bili\u00a0povr\u0161ni...).<\/span><\/p>\n Lastne izku\u0161nje avtorja na podlagi sodelovanja pri analizah napak s katastrofalnimi posledicami za pacienta ka\u017eejo na to, da v Sloveniji, \u0161e vedno raje vidimo, da se s prstom poka\u017ee na \u00bbkrivca\u00ab, ali obto\u017ei sporo\u010devalca napake.Vodstva so zelo nesre\u010dna, \u010de se odkrijejo sistemski vzroki za napako, saj te\u017eko priznavajo, kaj vse je v ustanovi ali na oddelku, ki jih\u00a0vodijo narobe in koliko dela jih \u010daka, da bi vzpostavili sisteme, procese in varovala, ki bi se podobne napake v prihodnje prepre\u010dile.<\/span><\/p>\n Ko boste priro\u010dnik prebrali, se boste lahko ubranili neupravi\u010denega obto\u017eevanja, \u010de se vam bo zgodila napaka.<\/span><\/p>\n Priro\u010dnik- sistemati\u010dna anaiza globljih vzrokov za napake - ima 117 strani. Priloge so na spletu in obsegajo 76 strani ter vam bodo v pomo\u010d pri analizi napak.<\/span><\/p>\n Za vodstvo, predstojnike, vodilne medicinske sestre:<\/span><\/p>\n Redna cena 94,00\u20ac za posameznika ali 104,00\u20ac za ustanovo + po\u0161tnina<\/span><\/p>\n Dobava v 2 - 5 dneh.<\/span><\/p>\n <\/p>\n <\/p><\/div>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<\/div>Ali poznate koga, ki so mu za\u010dasno odvzeli licenco, ker se je zmotil, ali ga obto\u017eili zlo\u010dinstva?<\/h2>\n
\n
Sistemati\u010dna analiza globljih vzrokov za napake<\/h2>\n
Za \u010dlane PROSUNT-a popust<\/h2>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.prosunt.si\/content\/uploads\/2018\/10\/gI_151999_Seattle-crawl-space-tree-roots.png\" "\\"\\"")
<\/span>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\n\t\t\t\t\n\t\t\t<\/div>Naro\u010dilo za podjetje<\/h2><\/div>\n\t\t\t<\/div>
![\"SAGV](\"https:\/\/www.prosunt.si\/content\/uploads\/2015\/05\/SAGV-OPT-naslovnica-e1462613580912.jpg\")
<\/p>