Kliknite na sliko
Edino sprejemljivo število škode za paciente zaradi preprečljivih napak je NIČ.
Dokazano je, da nam zdravstvena oskrba prinese ogromne koristi za naše zdravje, a napake pri njenem izvajanju se dogajajo prepogosto in pacienti velikokrat utrpijo škodo za zdravje.
Varnost pacientov je odsotnost za paciente nepotrebne škode ali potencialne škode v zvezi z zdravstveno obravnavo. Pomeni izogibanje, preprečevanje in omilitev škodljivih izidov ali poškodb izvirajočih iz procesov zdravstvene obravnave. Zagotavljanje varnosti pacientov vključuje zasnovo delovnih sistemov in procesov, ki zmanjšajo na najnižjo možno mero možnost nastanka napak in zvečajo do najvišje možne mere možnost prestreganja napak, ko se te zgodijo.
- Pri 3-letnem dečku so operirali napačno roko.
- Otrok je umrl zaradi napačne diagnoze.
- 78-letna pacientka je padla s preiskovalne mize. Zlomila si je kolk. Bila je operirana. Po operaciji je dobila pljučnico in umrla.
- Pacient izkrvavel v plevralno votlino po diagnostični punkciji.
Študije kažejo, da vsak deseti pacient, ki se zdravi v akutni bolnišnici utrpi škodo za svoje zdravje zaradi škodljivega dogodka. Približno vsak 500 do 1000 zaradi tega umre.
Izboljševanje varnosti pacientov je težko delo. Ne gre samo za uporabo metod in orodij za varno zdravstveno obravnavo, najpomembnejša je sprememba kulture. Disfunkcijska ali celo patološka kultura je tista, ki ne dovoljuje sprememb. Prevladuje sindrom ranljivega sistema, ki onemogoča izboljšave na področju kakovosti zdravstvene obravnave in varnosti pacientov. V zadnjih 50 letih je prišlo do ogromnega napredka zdravstvenih tehnologij, ki so prispevale k uspešnosti zdravljenja in obenem tudi do vedno večje kompleksnosti. Na žalost temu niso sledile spremembe kulture. Mnogi v zdravstvu se še kar naprej držijo modela iz devetnajstega stoletja: pretirane hierarhije, neodgovorne avtonomnosti, statusa in privilegijev, ki služijo predvsem njim, a mnogo manj njihovim pacientom.
Vzpostavitev sistema varnosti v zdravstvenih ustanovah zahteva graditev kulture varnosti, vzpostavitev strategije in akcijskih načrtov, vzpostavljanje merljivih ciljev in uporabo orodij kot so sporočanje napak, analiza osnovnih vzrokov za napake, analiza možnih vzrokov in njihovih posledic, razkritje napake pacientu in opravičilo, izobraževanje in usposabljanje osebja in zavzetost vodstva z dodeljevanjem potrebnih virov.
Preprečljivi škodljivi dogodki
Preprečlivi škodljivi dogodki nastanejo zaradi napak in nekatrih kršitev.
Napaka je neuspeh načrtovanih dejanj za dosego cilja. Lahko je načrt napačen in delamo po napačnem načrtu ali pa je pravilen, a delamo napačno stvar, ko hočemo narediti pravo stvar.
Lahko gre za storitev ali opustitev nekega dejanja.
Pomembno je da vemo, da je napaka vedno nenamerna, nismo jo naredili ”za nalašč“. Vsi ljudje delamo enake napake. Posledice napak pa so odvisne od dejavnosti, kjer delamo. Človeške napake so simptom in ne vzrok napaki. Vzroki leže v kompleksnosti in interakciji naših delovnih sistemov. V Sloveniji pa mislimo,da je za človeško napako kriv posameznik. Gre za zastarel sistem, kjer uporabljamo model iz leta 1931 - domino učinek. Tak način preprečevanja napak je škodljiv, ker se iz napake ničesar ne naučimo in se zato prej ali slej ponovi v isti ali drugi zdravstveni organizaciji. Zaradi kriminalizacije človeških napak in krivdne odškodnine imamo razvito kulturo strahu namesto kulture varnosti in pravične kulture. Strah napak ne preprečuje. Tako se napake ne sporočajo in ker jih tako ni mse kar naprej ponavljajo. Izvaja se defenzivna medicina. Pacientom pa je na voljo zelo birokratski sistem, če želijo uveljaviti pravično delovanje. Ali bi regulator o tem lahko malo razmislil?
Kliknite na sliko
Listina iz Montreux-a
Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Februar, 24, 2023, Montreux, Switzerland
Ministers so tudi poudarili pomembnost WHO’s Global Patient Safety Action Plan 2021-2030*, ki daje izčrpen desetletni načrt za izboljšanje varnosti pacientov. Zavzeli so se za nacionalne in mednarodne pobude in zavzetost in neprtrgsno dodelovanje z vsemi deležniki doma in po vsem svetu.
* Ta načrt je vključen v strategijo9, ki smo jo plačali slovenski davkoplačebvalci prek Evropske komisije in so jo pripravili strokovnjaki NTT-DATA i dležniki v zdravstvu v Sloveniji. Strategija je nv predalu na Ministrstvu za zdravje. Če jo želi kdo imeti, naj povpraša tam, ker sami jo do sedaj javno niso objavili.
Tokijska deklaracija o varnosti pacientov
Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, 13-14 April 2018, Tokyo, Japan
Izjavljamo, da se bomo:
zavzeli za razvoj voditeljev in managementa za podporo osredotočenja na paciente, vpeljavo in ojačanje sistema in procesov varnosti pacientov, ustvarili kulturo varnosti in transparentnosti, uskladili spodbude, izobrazili in trenirali osebje v zdravstvu o varnosti pacientov, pritegnili paciente in njihove bližnje, povečali uspešnost in zmanjšali škodo s širitvijo in deljenjem znanja o tveganjih, najboljših praksah in uspešnih modelih.
Globalna politična izjava ministrov za zdravje - ali drži v Sloveniji
Celjski primer - Poročilo o zaostankih izvidov na patomorfološkem in citološkem oddelku Splošne bolnišnice Celje
Ministrstvo za zdravje je v obdobju od oktobra 2002 do maja 2003 opravilo upravni nadzor v Splošni bolnišnici Celje v zvezi z nepregledanimi histološkimi preparati. To je eden največjih škandalov v slovenskem zdravstvu v zadnjih letih.
Poročilo nadzora pa ne zajema samo problemov v Celjski bolnišnici, temveč opozarja na probleme kakovosti zdravstvene oskrbe v Sloveniji.
The Department of Pediatric Cardiac Surgery at Univerziteni klinični center Ljubljana, Republic of Slovenia: Audit report 2007-2014-EN
Kultura varnosti pacientov
Merjenje zaznavanja kulture varnosti v bolnišnicah
V letu 2010 je potekala raziskava v 3 bolnišnicah o zaznavanju kulture varnosti pacientov. Uporabili smo psihometrično preizkušen vprašalnik Agencije za kakovost in raziskave v zdravstvu (AHRQ), ki ga uporablja več kot 31 držav in ga priporoča državam EU tudi EUNetPas. Kaj mislimo zdravstveni strokovnjaki o varnosti pacientov v naših delovnih okoljih. Kakšen imamo odnos do varnosti pacientov?
Rezultati: Delež respondentov in veljavnih vprašalnikov je bil 56% (bolnišnica A: 75%,B:65%, C:42%). Skupna povprečna ocena pozitivnih odgovorov kulture varnosti pacientov za 12 razsežnosti kulture varnosti pacientov je bila 53%. Nobeno področje varnosti v nobeni bolnišnici ni doseglo meje 75% pozitivnih odgovor, kar bi lahko govorilo, da je bolnišnica na takem področju dobra. Priložnosti za izboljšave (manj kot 50% pozitivnih odgovorov) so bile ugotovljene na področjih nekaznovalnega odziva na napake, števila osebja, podpori vrhnjega vodstva in timskem delu med bolnišničnimi enotami, v bolnišnici C pa še pri predaji paciento in premestitvah znotraj bolnišnice. Pri primerjavi bolnišnic je bolnišnica A dosegla najboljši rezultat na 4 področjih in na nobenem ni bil rezultat slabši od ostalih dveh. Bolnišnica B je dosegla najboljše rezultate na 6 področjih in je bila slabša od najboljšega rezultata na 4 področjih. Bolnišnica C ni dosegla najboljšega rezultata na nobenem področju in je bila slabša na 7 področjih.
Zaključek: Zaznavanje kulture varnosti pacientov v 3 pilotnih bolnišnicah je pokazala, da nobena bolnišnica nima zadovoljive kulture varnosti. Vsa področja, ki smo jih izmerili kažejo, da so potrebne izboljšave. Posebej je zaznavanje slabo na področjih nekaznovalnega odziva na napake, števila osebja, podpori vrhnjega vodstva in timskem delu med bolnišničnimi enotami in pri predaji pacientov ter premestitvah znotraj bolnišnice. Merjenje izhodiščnih zaznav kulture varnosti omogoča pripravo ukrepov za izboljševanje varnosti pacientov in sledenje vpeljanih izboljšav s ponovitvijo ankete.
Raziskava je bila predstavljena na 4. Boškinocih dnevih v aprilu 2011 v Gozd Martuljku: Pilotna raziskava o kulturi varnosti pacientov.
Kako zaznavajo kulturo varnosti medicinske sestre? Pilotna študija je bila prikazana na 4. mednarodni znanstveni konferenci: Na dokazih podprta zdravstvena obravnava – priložnosti za povezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj v Ljubljani 9.-10. 6. 2011. Rezultate po posameznih trditvah najdete tukaj.
Leta 2011 je potekala raziskava o zaznavanju kulture varnosti pacientov v še v 13 bolnišnicah v Sloveniji. Slovenska različica anketnega vprašalnika skupja s psihometrično standardizacijo je avtorsko zaščiteno. Naslov vprašalnika: Anketni vprašalnik o bolnišnični kulturi varnosti pacientov.
Slika prikazuje zaznavanje kulture varnosti v vseh 10 splošnih bolnišnicah v Sloveniji.
Avtor prevoda in priredbe vprašalnika: Andrej Robida
Za uporabo vprašalnika morate dobiti pisno dovoljenje avtorja.
Prevod vprašalnika in psihometrična standardizacija sta zaščiteni z avtorskimi pravicami.
©2010 Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave. Brez pisnega dovoljenja avtorja je prepovedano reproduciranje, distribucija, dajanje v najem, dajanje na voljo javnosti, v pisni, slikovni, video, elektronski in drugih oblikah javne priobčitve. Prav tako je prepovedana predelava ali vsaka druga uporaba tega avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnemkoli obsegu ali postopku, vključno s fotokopiranjem, tiskanjem ali shranjevanjem v elektronski obliki. Odstranitev tega podatka je kazniva.
Luksemburška deklaracija
Dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe je osnovna človekova pravica, ki jo priznavajo in spoštujejo Evropska unija, vse njene institucije in državljani Evrope. V skladu s tem dejstvom imajo bolniki pravico pričakovati, da bo ves trud vložen v zagotovitev njihove varnosti kot uporabnika vseh zdravstvenih storitev.
Svet Evrope
Pri razvoju strategij za varnost pacientov naj vlade delujejo proaktivno, preventivno in sistematično.
Svet Evropske unije
Priporočilo sveta Evrope o varnosti pacientov.
