Naša kultura je kultura varnosti pacientov

Kliknite na sliko

Edino sprejemljivo število škode za paciente zaradi preprečljivih napak je NIČ.

Dokazano je,  da nam  zdravstvena oskrba  prinese ogromne koristi za naše zdravje, a napake pri njenem izvajanju  se dogajajo prepogosto in pacienti velikokrat utrpijo škodo za zdravje.

Varnost pacientov je odsotnost za paciente nepotrebne škode ali potencialne škode v zvezi z zdravstveno obravnavo. Pomeni izogibanje, preprečevanje in omilitev škodljivih izidov ali poškodb izvirajočih iz procesov zdravstvene obravnave. Zagotavljanje varnosti pacientov vključuje zasnovo delovnih sistemov in procesov, ki zmanjšajo na najnižjo možno mero možnost nastanka napak in zvečajo do najvišje možne mere možnost prestreganja napak, ko se te zgodijo.

  • Pri 3-letnem dečku so operirali napačno roko.
  • Otrok je umrl zaradi napačne diagnoze.
  • 78-letna pacientka je padla s preiskovalne mize. Zlomila si je kolk. Bila je operirana. Po operaciji je dobila pljučnico in umrla.
  • Pacient izkrvavel v plevralno votlino po diagnostični punkciji.

Študije kažejo, da vsak deseti pacient, ki se zdravi v akutni bolnišnici utrpi škodo za svoje zdravje zaradi škodljivega dogodka. Približno vsak  500 do 1000 zaradi tega umre.

Izboljševanje varnosti pacientov je težko delo. Ne gre samo za uporabo metod in orodij za varno zdravstveno obravnavo, najpomembnejša je sprememba kulture. Disfunkcijska ali celo patološka kultura je tista, ki ne dovoljuje sprememb. Prevladuje sindrom ranljivega sistema, ki onemogoča izboljšave na področju kakovosti zdravstvene obravnave in varnosti pacientov.  V zadnjih 50 letih je prišlo do ogromnega napredka zdravstvenih tehnologij, ki so prispevale k uspešnosti zdravljenja in obenem tudi do vedno večje kompleksnosti. Na žalost temu niso sledile spremembe kulture. Mnogi v zdravstvu se še kar naprej držijo modela iz devetnajstega stoletja: pretirane  hierarhije, neodgovorne avtonomnosti, statusa in privilegijev, ki služijo predvsem njim, a mnogo manj njihovim pacientom.

Vzpostavitev sistema varnosti v zdravstvenih ustanovah zahteva graditev kulture varnosti, vzpostavitev strategije in akcijskih načrtov, vzpostavljanje merljivih ciljev in uporabo orodij kot so sporočanje napak, analiza osnovnih vzrokov za napake, analiza možnih vzrokov in njihovih posledic, razkritje napake pacientu in opravičilo, izobraževanje in usposabljanje  osebja in  zavzetost vodstva z dodeljevanjem potrebnih virov.

Preprečljivi škodljivi dogodki

Preprečlivi škodljivi dogodki nastanejo zaradi napak in nekatrih kršitev.

Napaka je neuspeh načrtovanih dejanj za dosego cilja. Lahko je načrt napačen in delamo po napačnem načrtu ali pa je pravilen, a delamo napačno stvar, ko hočemo narediti pravo stvar.

Lahko gre za storitev ali opustitev nekega dejanja.

Pomembno je da vemo, da je napaka vedno nenamerna, nismo jo naredili ”za nalašč“. Vsi ljudje delamo enake napake. Posledice napak pa so odvisne od dejavnosti, kjer delamo.  Človeške napake so simptom in ne vzrok napaki. Vzroki leže v kompleksnosti in interakciji naših delovnih sistemov. V Sloveniji pa mislimo,da je za človeško napako kriv posameznik. Gre za zastarel sistem, kjer uporabljamo model iz leta 1931 - domino učinek. Tak način preprečevanja napak je škodljiv, ker se iz napake ničesar ne naučimo in se zato prej ali slej ponovi v isti ali drugi zdravstveni organizaciji.  Zaradi kriminalizacije človeških napak in krivdne odškodnine imamo razvito kulturo strahu  namesto kulture varnosti in pravične kulture.  Strah napak ne preprečuje. Tako se napake ne sporočajo in ker jih tako ni mse kar naprej ponavljajo. Izvaja se defenzivna medicina. Pacientom pa je na voljo zelo birokratski sistem, če želijo uveljaviti pravično delovanje.   Ali bi regulator o tem lahko malo razmislil?

Listina iz Montreux-a

Fifth  Global Ministerial Summit on Patient Safety, Februar, 24, 2023, Montreux, Switzerland

Ministers so tudi poudarili pomembnost   WHO’s Global Patient Safety Action Plan 2021-2030*, ki daje izčrpen desetletni načrt za izboljšanje varnosti pacientov.  Zavzeli so se za nacionalne in mednarodne pobude in zavzetost in neprtrgsno dodelovanje z vsemi deležniki doma in po vsem svetu.

* Ta načrt je vključen v strategijo9, ki smo jo plačali slovenski davkoplačebvalci prek Evropske komisije in so jo pripravili strokovnjaki NTT-DATA i dležniki v zdravstvu v Sloveniji. Strategija je nv predalu na Ministrstvu za zdravje. Če jo želi kdo imeti, naj povpraša tam, ker sami jo do sedaj javno niso objavili.

Preberite več

Tokijska deklaracija o varnosti pacientov

Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, 13-14 April 2018, Tokyo, Japan

Izjavljamo, da se bomo:

zavzeli za razvoj voditeljev in managementa za podporo osredotočenja na paciente, vpeljavo in ojačanje sistema in procesov varnosti pacientov, ustvarili kulturo varnosti in transparentnosti, uskladili spodbude, izobrazili in trenirali osebje v zdravstvu o varnosti pacientov, pritegnili paciente in njihove bližnje, povečali uspešnost in zmanjšali škodo s širitvijo in deljenjem znanja o tveganjih, najboljših praksah  in uspešnih modelih.

Preberite več

Globalna politična izjava ministrov za zdravje - ali drži v Sloveniji

Celjski primer - Poročilo o zaostankih izvidov na patomorfološkem   in citološkem oddelku Splošne bolnišnice Celje

Ministrstvo za zdravje je v obdobju od oktobra 2002 do maja 2003 opravilo upravni nadzor v Splošni bolnišnici Celje v zvezi z nepregledanimi histološkimi preparati. To je eden največjih škandalov v slovenskem zdravstvu v zadnjih letih.

 Poročilo nadzora pa ne zajema samo problemov v Celjski bolnišnici, temveč opozarja na probleme kakovosti zdravstvene oskrbe v Sloveniji.

 

The Department of Pediatric Cardiac Surgery at Univerziteni klinični center Ljubljana, Republic of Slovenia: Audit report 2007-2014-EN

 

Kultura varnosti pacientov

 

Merjenje zaznavanja kulture varnosti v bolnišnicah

V letu 2010 je potekala raziskava v 3 bolnišnicah o zaznavanju kulture varnosti pacientov. Uporabili smo psihometrično preizkušen vprašalnik Agencije za kakovost in raziskave v zdravstvu (AHRQ), ki ga uporablja več kot 31 držav in ga priporoča državam EU tudi EUNetPas.  Kaj mislimo zdravstveni strokovnjaki o varnosti pacientov v naših delovnih okoljih. Kakšen imamo odnos do varnosti pacientov?

Rezultati: Delež respondentov in veljavnih vprašalnikov je bil 56% (bolnišnica A: 75%,B:65%, C:42%). Skupna povprečna ocena pozitivnih odgovorov kulture varnosti pacientov za 12 razsežnosti kulture varnosti pacientov je bila 53%. Nobeno področje varnosti v nobeni bolnišnici ni doseglo meje 75% pozitivnih odgovor, kar bi lahko govorilo, da je bolnišnica na takem področju dobra. Priložnosti za izboljšave (manj kot 50% pozitivnih odgovorov) so bile ugotovljene na področjih nekaznovalnega odziva na napake, števila osebja, podpori vrhnjega vodstva in timskem delu med bolnišničnimi enotami, v bolnišnici C pa še pri predaji paciento in premestitvah znotraj bolnišnice. Pri primerjavi bolnišnic je bolnišnica A dosegla najboljši rezultat na 4 področjih in na nobenem ni bil rezultat slabši od ostalih dveh. Bolnišnica B je dosegla najboljše rezultate na 6 področjih in je bila slabša od najboljšega rezultata na 4 področjih. Bolnišnica C ni dosegla najboljšega rezultata na nobenem področju in je bila slabša na 7 področjih.

Zaključek: Zaznavanje kulture varnosti pacientov v 3 pilotnih bolnišnicah je pokazala, da nobena bolnišnica nima zadovoljive kulture varnosti. Vsa področja, ki smo jih izmerili kažejo, da so potrebne izboljšave. Posebej je zaznavanje slabo na področjih nekaznovalnega odziva na napake, števila osebja, podpori vrhnjega vodstva in timskem delu med bolnišničnimi enotami in pri predaji pacientov ter premestitvah znotraj bolnišnice. Merjenje izhodiščnih zaznav kulture varnosti omogoča pripravo ukrepov za izboljševanje varnosti pacientov in sledenje vpeljanih izboljšav s ponovitvijo ankete.

Raziskava je bila predstavljena  na 4. Boškinocih dnevih v aprilu 2011 v Gozd Martuljku: Pilotna raziskava o kulturi varnosti pacientov.
Kako zaznavajo kulturo varnosti medicinske sestre? Pilotna študija je bila prikazana na 4. mednarodni znanstveni konferenci: Na dokazih podprta zdravstvena obravnava – priložnosti za povezovanje zdravstvenih strok, potreb pacientov in znanj v  Ljubljani  9.-10. 6. 2011. Rezultate po posameznih trditvah najdete tukaj.

Leta 2011 je potekala raziskava o zaznavanju kulture varnosti pacientov v še v 13 bolnišnicah v Sloveniji. Slovenska različica anketnega vprašalnika skupja s psihometrično standardizacijo je avtorsko zaščiteno. Naslov vprašalnika: Anketni vprašalnik o bolnišnični kulturi varnosti pacientov.

Slika  prikazuje  zaznavanje kulture varnosti v vseh 10 splošnih bolnišnicah v Sloveniji.

Avtor prevoda in priredbe vprašalnika: Andrej Robida

Za uporabo vprašalnika morate dobiti pisno dovoljenje avtorja.

Prevod vprašalnika in psihometrična standardizacija sta zaščiteni z avtorskimi pravicami.

©2010 Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave. Brez pisnega dovoljenja avtorja je prepovedano reproduciranje, distribucija, dajanje v najem, dajanje na voljo javnosti, v pisni, slikovni, video, elektronski in drugih oblikah javne priobčitve. Prav tako je prepovedana predelava ali vsaka druga uporaba tega avtorskega dela ali njegovih delov v kakršnemkoli obsegu ali postopku, vključno s fotokopiranjem, tiskanjem ali shranjevanjem v elektronski obliki. Odstranitev tega podatka je kazniva.

Save

Save

h

Luksemburška deklaracija

Dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe je osnovna človekova pravica, ki jo priznavajo in spoštujejo Evropska unija, vse njene institucije in državljani Evrope. V skladu s tem dejstvom imajo bolniki pravico pričakovati, da bo ves trud vložen v zagotovitev njihove varnosti kot uporabnika vseh zdravstvenih storitev.

Preberite več>

 

i

Svet Evrope

Pri razvoju strategij za varnost pacientov naj vlade delujejo proaktivno, preventivno in sistematično.

Preberite več>

Svet Evropske unije

Priporočilo sveta Evrope o varnosti pacientov.

Preberite več>

Uporabljamo piškotke za vaš boljši dostop. Smo skladni z GDPR View more
Cookies settings
Sprejmem
Ne sprejmem
Privacy & Cookie policy
Privacy & Cookies policy
Cookie nameActive
PHPSESSID
wordpress_test_cookie

 

Če se strinjate s poltiko zasebosti, se vrnite na obrazec za prijavo  in se prijavite z vašim uporabniškim imenom ali e-poštnim naslovom. V kolikor še niste registrirani kliknite na obrazcu povezavo na registraciji.

Nazaj na prijavo

Nazaj na blagajno

Politika zasebnosti

Tukaj boste našli informacije o tem  kako obravnavamo vaše podatke, ki jih zbiramo od obiskovalcev naše spletne strani  in tistih, ki se prijavijo na našo spletno stran.

Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene prakse  -  PROSUNT se zavezuje za varovanje vaše zasebnosti.

Z uporabo naše spletne strani in naših dejavnosti se strinjate za procesiranje vaših osebnih podatkov na način, ki je zapisan v tej politiki o zasebnosti.

Definicije

Osebni podatki  –  katerakoli informacija s katero se lahko identificira oseba.
Procesiranje  –  katerakoli dejanje, ki se opravlja z osebnimi podatki.
Subjekt podatkov  - je oseba, katere  podatki se procesirajo.
Otrok -  je oseba mlajša od 18 let.

Načela zaščite podatkov

Prosunt bo sledil  naslednjim načelom varovanja podatkov:

  • Procesiranje je v skladu z zakonodajo in transparentno.
  • Proces je omejen na namen uporabe podatkov.
  • Podatke procesiramo z minimalnimi potrebnimi podatki.
  • Vaših podatkov ne bomo shranjevali dalj kot je potrebno.
  • Vaši podatki so zaupni.

Vaše pravice

  1. Pravica do informacij - vedeti ali se vaši podatki obdelujejo, katere podatke zbiramo, od kje jih dobimo, zakaj jih potrebujemo in kdo jih procesira.
  2. Pravica do dostopa - do vaših podatkov lahko dostopate in lahko dobite kopijo vaših podatkov.
  3. Pravica do popravka - lahko zahtevate popravek.
  4. Pravica do izbrisa.
  5. Pravica, da nasprotujete procesiranju.
  6. Pravica do prenosa podatkov - podatki se na vašo zahtevo prenesejo  drugam.
  7. Pravica do pritožbe - v primeru da vaše upravičeni zahteve ne odobrimo, vam bomo povedali zakaj. Če s tem ne boste zadovoljni, nas prosim kontaktirajte.
  8. Pravica do pomoči nadzornega organa.
  9. Pravica da  prekličete vaše strinjanje za procesiranje vaših podatkov.

 

Podatki, ki jih zbiramo

Informacije, ki ste nam jih poslali

Našo spletno stran lahko obiščete, ne da bi nam zaupali vaše osebne podatke.  Ko nekdo obišče našo spletno stran: https://prosunt.si, uporabljamo Google Analytics. Podatke Google Analytics uporabljamo samo za informacijo o tem kako ljudje uporabljajo in dostopajo do  naše spletne strani. Ta informacija se procesira na način, ki  ne identificira nikogar.  Razen IP naslova, informacijo o spletnem brskalniku, jeziku in napravi, ki jo uporabljate dodatnih  informacij ne  zbiramo.

Na podlagi posredovanja vašega imena in priimka ter  vašega e- poštnega naslova  tega lahko dostopate:

  • do brezplačnih vsebin
  • plačljivih publikacij
  • novic
  • obvestil
  • e- tečajev
  • elektronskih izobraževalnih dogodkov
  • multimedijskih vsebin

Za plačljive vsebine in naročila publikacij, e-tečajev in multimedijskih vsebin nam ti podatki zadostujejo, če uporabljate PayPal ali kreditne, debetne kartice prek PayPal-a. Račun lahko tudi poravnate prek vaše banke.

V kolikor gre za pošiljanje po navadni pošti, potrebujemo tudi vašo hišno številko, številko pošte in kraj in telefon zaradi lažjega kontakta dostavljavca pošiljke.

Če se boste prijavili na konferenco, seminar ali  delavnico, ki poteka v živo potrebujemo poleg   imena in priimka in e-poštnega naslova še vašo hišno številko, številko pošte in kraj ter telefon, zaradi lažjega kontakta.

V primeru naročila  pravne osebe - delovne organizacije potrebujemo : naziv organizacije, ime in priimek  odgovorne osebe, davčna številko, zavezanost  za  DDV, naslov, poštno in poštna številko, elektronski naslov in telefon.

Informacije, ki se avtomatično zbirajo 

To so informaciije, ki se avtomatično shranijo z uporabo piškotkov ali kupovanja. Te informacije se uporabljajo, za izboljšanje vaše izkušnje z našo spletno stranjo.

Informacije o vas od naših partnerjev ne procesiramo. 

Informacije, ki so javno dostopne o vas 
Te informacije lahko procesiramo za obveščanje o dogodkih in posredovanja dokumetnov v tiskani ali elektronski obliki in za vabila na strokovna srečanja.

Kako uporabljamo vaše osebne podatke

Vaše podatke uporabljamo za  zagotavljanje  storitev za vas kot so vaša naročila, vabila na izobraževanja in in nakup dokumentov videov in podobnega.

Vaše podatke uporabljamo zakonito  in na podlagi vašega strinjanja.

Namen uporabe:

  • za zagotavljanje storitev za vas;
  • za kominikacijo z vami.;
  • za izboljšanje kakovosti naših storitev;
  • za pošiljanje novic  o naših storitvah in dogodkih;
  • za druge namene, za katere smo zaprosili za vaše strinjanje.

Pošto pošiljamo prek našega e-naslova ali prek MailChimp-a. Tu zbiramo statistiko o odpiranju pošte, in klikih s standardno tehnologijo za izboljšanje našega obveščanja. Z aveč informacij o zasebnosti MailChimp, prosimo poglejte obvestilo o zasebnosti MailChimpa: https://mailchimp.com/legal/privacy/

Nobenih podatkov, ki jih zberemo  od vas,  ne posojamo ali prodajamo drugim, razen  kadar to zahtevajo pravni predpisi v Republiki Sloveniji na podlagi naloga pristojnih inštitucij.

Vaše informacije o plačilih naših storitev shranjujemo samo toliko časa kot je to potrebno  za računovodke aktivnosti ali druge zakonske obveznosti.

Vaših osebnih podatkov ne posredujemo nikomur

Varnost vaših podatkov

Uporabljamo protokole za komunikacijo  kot so HTTPS. Naš sistem spremljamo za možne ranljivosti in napad.  Čeprav se trudimo, da najbolje zavarujemo vaše podatke  ne  moremo 100% zagotoviti varnosti informacij. V primeru kršitev bomo tako obvestili ustrezne institucije.

Prosimo vas da čuvate vaše uporabniško ime   in geslo in ga nikomer drugemu ne posredujete.

Če želite  podatke, ki jih imamo o vas prirediti ali popraviti   to lahko storite kadarkoli. Prav tako lahko svoje podatke izbrišete in lahko se tudi odjavite od posameznih e-poštnih obvestil s klikom na povezavo spodaj vsakega obvestila ali s sporočilom na: info@prosunt.si z besedilom:' Prosim odjavite me od prejemanja vaših obvestil po e-pošti'.

Otroci

Podatkov oseb mlajših od 18 let ne zbiramo.

Kontakt 

Spletna stran: www.prosunt.si

e-naslov: info@prosunt.si

Naslov: Blejska cesta 13, 4260 Bled

Telefon: 386 4 574 0135

Povezava na nadzorni organ

Nadzorni organ

Če se še nite prijavili  in ko preberete, obvestilo se prosim vrnite na stran za prijavo s klikom na spodnjo povezavo in potem kliknite okence na prijavnem obrazcu,če se trinjate s tem obvestilo.

Nazaj na prijavo

 

Spremebe politike zasebnosti

To politiko lahko spremenimo .
Zadnja posodobitev: 12.05.2018

Save settings
Cookies settings
s2Member®
sl_SI
sl_SI