Edino sprejemljivo število škode za paciente zaradi napak je NIČ
Dokazano je, da nam zdravstvena oskrba prinese ogromne koristi za naše zdravje, a napake pri njenem izvajanju se dogajajo prepogosto in pacienti velikokrat utrpijo škodo za zdravje.
Varnost pacientov je odsotnost za paciente nepotrebne škode ali potencialne škode v zvezi z zdravstveno obravnavo. Pomeni izogibanje, preprečevanje in omilitev škodljivih izidov ali poškodb izvirajočih iz procesov zdravstvene obravnave. Zagotavljanje varnosti pacientov vključuje zasnovo delovnih sistemov in procesov, ki zmanjšajo na najnižjo možno mero možnost nastanka napak in zvečajo do najvišje možne mere možnost prestreganja napak, ko se te zgodijo.
- Pri 3-letnem dečku so operirali napačno roko.
- Otrok je umrl zaradi napačne diagnoze.
- 78-letna pacientka je padla s preiskovalne mize. Zlomila si je kolk. Bila je operirana. Po operaciji je dobila pljučnico in umrla.
- Pacient izkrvavel v plevralno votlino po diagnostični punkciji.
Komentar
Študije kažejo, da vsak deseti pacient, ki se zdravi v akutni bolnišnici utrpi škodo za svoje zdravje zaradi škodljivega dogodka. Preneseni podatki za Slovenijo iz raziskav v razvitih državah kažejo, dase lahko polovica škodljivih dogodkov za pacienta lahko prpreči. Tisti , ki imajo radi številke pravijo, da bi lahko zaradi napak v zdravstvu prepreprečili več kot 300do več koz 700 smrti na leto v bolnišnicah. Koliko jih v resnici umre, tudi v čakalnih vrstah, si pa ne upa objaviti nihče. Svoje raziskave za bolnišnice nimamo, ke rjo je nek minister ali ministriva po pilotni raziskavi v UKC Ljubljana prekinil.
Izboljševanje varnosti pacientov je težko delo. Ne gre samo za uporabo metod in orodij za varno zdravstveno obravnavo, najpomembnejša je sprememba kulture. Disfunkcijska ali celo patološka kultura je tista, ki ne dovoljuje sprememb. Prevladuje sindrom ranljivega sistema, ki onemogoča izboljšave na področju kakovosti zdravstvene obravnave in varnosti pacientov. V zadnjih 50 letih je prišlo do ogromnega napredka zdravstvenih tehnologij, ki so prispevale k uspešnosti zdravljenja in obenem tudi do vedno večje kompleksnosti. Na žalost temu niso sledile spremembe kulture. Mnogi v zdravstvu se še kar naprej držijo modela iz devetnajstega stoletja: pretirane hierarhije, neodgovorne avtonomnosti, statusa in privilegijev, ki služijo predvsem njim, a mnogo manj njihovim pacientom.
Vzpostavitev sistema varnosti v zdravstvenih ustanovah zahteva graditev kulture varnosti, vzpostavitev strategije in akcijskih načrtov, vzpostavljanje merljivih ciljev in uporabo orodij kot so sporočanje napak, analiza osnovnih vzrokov za napake, analiza možnih vzrokov in njihovih posledic, razkritje napake pacientu in opravičilo, izobraževanje in usposabljanje osebja in zavzetost vodstva z dodeljevanjem potrebnih virov.
We are the best! Do not mingle into our highly ethical and innovative care. Our patients are at the forefront of our mission.
A video on Dysfunctional Healthcare Organisation
Text is from the author. Presenters are partially from AI
©2015 - 2023 Prosunt d.o.o. Vse pravice pridržane
NAŠE ZAVEZE
Vaši podatki GDPR
RSM
Plagiarizem
Plagiarizem je, ko kopirate ali reproducirate besede, ideje ali kateri koli drug material iz drugega vira, ne da bi dali zasluge prvotnemu avtorju. Plagijat vključuje tudi prakso zaposlovanja ali omogočanja drugim osebam, da spremenijo ali revidirajo vaše delo, nato pa delo predložijo kot svoje. Ljudje lahko razpravljajo o nalogah med seboj ali z inštruktorjem ali tutorjem, vendar morajo biti vse naloge izvirna dela, ki jih opravijo samostojno. Plagiarizem je nesprejemljiv v vsakem okolju in je resna kršitev kodeksa časti.
Če je del ali vse vaše delo opredeljena kot plagiat, se lahko sprejmejo naslednji ukrepi:
- Obveščeni boste, da je bila vaša naloga plagiat, in poročilo o primeru plagiata bo na voljo vsem.
- Vaš plagiat vam ne bo v čast. Če so vašemu izdelku ljudje verjeli kot vašemu originalu je rezultat vašega dela ničen in ga ni treba nikjer upoštevati.
- Ugled vas samih in organizacije , kjer ste delo opravili bo izgubljen.
- V normalnem okolju boste odstranjeni z delovnega mesta ali šole.
Kodeks časti
Če želite vzdrževati svojo integriteto, morate upoštevati kodeks časti Centra za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave:
- Registrirajte se samo z enim računom. Vaš račun je povezan z vašim e-poštnim naslovom.
- Vaši odgovori na naloge, kvize in izpite morajo biti vaše lastno delo (razen pri nalogah, ki izrecno dovoljujejo sodelovanje).
- Svojih rešitev nalog, kvizov ali izpitov ne smete deliti z nikomer, razen če to izrecno dovoli inštruktor. To vključuje vse, kar ste napisali, kot tudi vse uradne rešitve, ki jih zagotovi osebje tečaja.
