Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema - samovšečnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obtoževanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje lažni odličnosti. To zadnje je največkrat izgovor, da se sistemske izboljšave ne dogodijo. Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki preprečuje kakršen koli program varnosti pacientov, če ne izločimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva. Ko pride do razlike (vrzeli) med doseženimi in želenimi rezultati, kot je na primer škodljiv dogodek zaradi napake, večina ljudi uporablja enojno zanko učenja. Osredotočijo se samo na človeško napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadržno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obnašanja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obtoževanja in sramotenja, pošiljanja na dodatno usposabljanje, začasnega odvzema licenc in v Sloveniji še razglašanja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zločince. Zato so ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov neuspešni in v bistvu varnost pacientov še poslabšajo. Tak način »učenja« služi za »perpetuum mobile« sindroma ranljivega sistema al. Druga možnost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med želenimi in doseženimi rezultati zanikajo in prikažejo svojo dejavnost kot odlično. Če kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova utiša ali mu očita nesposobnost spoznavanja vrzeli.

Preberite več

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Zakonodajalci menijo, da je človeška napaka kriminalno dejanje in tako se je kriminalizacija človeških napak v zdravstvu zasidrala v Kazenskem zakoniku. In kriminalistična policija ter sodniki se klanjajo škodljivemu zakonu.

Gre  za neznanje  in zanemarjanje znanosti o varnosti pacientov. Raje razmišljamo po starem s sprevrženo željo po maščevanju, ki ga podpira tudi kazensko pravo.  Morda vam je znano, da ste kot zdravstveni strokovnjak lahko kazensko preganjani, če se zmotite v diagnozi! S takim načinom  dosežemo pri izboljševanju varnosti pacientov prav nasprotni učinek. Namesto izboljševanja sistemov in procesov, kjer je prišlo do napake, se zadovoljimo s kazanjem s prstom na »krivca«, javnimi opomini, začasnimi odvzemi licenc in kriminalističnim preganjanjem. In posledice? Skrivanje napak, prpisovanje napak komplikacijam in defenzivna medicina, kot je na primer rekla neka zdravnica pacientu: "Vas bom poslal k specialistu, da bom lažje spala".

Preberi več

Kultura varnosti pacientov v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah

Kultura varnosti pacientov v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah

Kultura varnosti pacientov

Pristop k napakam pri nas je zastarel, ker ne upošteva znanosti o varnosti pacientov. Zato tudi ne vemo, kakšna je kultura varnosti pacientov v našem  zdravstvu. Zavzetost in odgovornost vodstva bolnišnic je ključnega pomena pri uvedbi in spremljanju programov varnosti pacientov. Potrebno je usposabljanje vodstva in zaposlenih o metodah in orodjih za izboljševanje varnosti pacientov, uvajanje pravične in prožne kulture, kulture učenja in sporočanja dogodkov in izogibanje starim škodljivim pristopom k vprašanju varnosti pacientov.

Preberite več

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Človeške napake so simptom globljih problemov v sistemih in procesih!

Ko pride do analize nesreče (če napake namenoma ne pripišemo komplikaciji ali jo zamolčimo), se osredotočimo na tistega, ki je napravil aktivno napako. To je »lov na čarovnice« ali »odstranjevanje gnilih jabolk«.

Tak način je za varnost pacientov škodljiv, saj spodbuja skrivanje napak, defenzivno medicino in pripisovanje napak s škodo komplikacijam zdravstvene obravnave.

Živimo v kulturi obtoževanja. Nismo še uspeli vzpostaviti pravične kulture, kjer se vsakdo zaveda, da se napaka lahko zgodi vsakomur in jo lahko vsakdo sporoči pristojnim v zdravstveni ustanovi, ne da bi se bal neupravičenega obtoževanja, jemanja licenc ali kriminalističnega preganjanja. Pravična kultura pa nas ne razreši odgovornosti za lahkomiselne in/ali ponavljajoče se kršitve in nesprejemljivo profesionalno obnašanje.

Ali poznate koga, ki so mu začasno odvzeli licenco, ker se je zmotil, ali ga obtožili zločinstva?

Ali so vas že kdaj obdolževali, da ste krivi za napako, ker ste bili površni, nepazljivi, raztreseni, utrujeni… Ali ste že kdaj kaj pozabili, kar je pripeljalo do napake? Skoraj zagotovo se vam je to zgodilo, doma ali na delovnem mestu, saj imamo zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki enake nepopolne možgane kot vsi drugi ljudje. Pristop k analizi napak se je na podlagi znanosti o varnosti v zadnjih dveh desetletjih temeljito spremenil. Sloni na sistemskem pristopu, ki omogoča najti globlje vzroke za napake in ugotavlja zakaj so ljudje v določeni situaciji ravnali tako kot so in zakaj je prišlo do napake (npr., zakaj so se zmotili, nekaj pozabili, spregledali bili površni...).

Lastne izkušnje avtorja na podlagi sodelovanja pri analizah napak s katastrofalnimi posledicami za pacienta kažejo na to, da v Sloveniji, še vedno raje vidimo, da se s prstom pokaže na »krivca«, ali obtoži sporočevalca napake.Vodstva so zelo nesrečna, če se odkrijejo sistemski vzroki za napako, saj težko priznavajo, kaj vse je v ustanovi ali na oddelku, ki jih vodijo narobe in koliko dela jih čaka, da bi vzpostavili sisteme, procese in varovala, ki bi se podobne napake v prihodnje preprečile.

Ko boste priročnik prebrali, se boste lahko ubranili neupravičenega obtoževanja, če se vam bo zgodila napaka.

Priročnik- sistematična anaiza globljih vzrokov za napake - ima 117 strani. Priloge so na spletu in obsegajo 76 strani ter vam bodo v pomoč pri analizi napak.

Za vodstvo, predstojnike, vodilne medicinske sestre:

  • Ne čakajte, da bo prišlo do katastrofalnih napak.
  • Ne čakajte, da vas bodo šele zunanji presojevalci opozorili na neskladnosti.
  • Ne čakajte na to, da se boste znašli v medijih zaradi napak.
  • Vzpostavite sistem varnosti pacientov v celotni ustanovi.
  • Vzpostavite infrastrukturo, procese in merite izide.
  • Preberite si priročnik in pri analizi napak upoštevajte sistematično analizo globljih vzrokov za napake.
  • Vzpostavite pravično kulturo.
  • Usposobite osebje za varno delo s pacienti.
  • Preoblikujete sisteme in procese z vgradnjo varoval za preprečevanje napak.

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Redna cena 94,00€ za posameznika ali 104,00€ za ustanovo + poštnina

Za člane PROSUNT-a popust

Dobava v 2 - 5 dneh.

 

 

Naročilo za podjetje

Naročilo za posameznika

Kultura varnosti pacientov-psihometrična analiza slovenskega vzorca

Kultura varnosti pacientov-psihometrična analiza slovenskega vzorca

V Sloveniji je v letu 2010 v treh bolnišnicah potekala pilotna raziskave - kultura varnosti pacientov. Pričujoča raziskava se je osredotočila na psihometrično analizo vprašalnika v slovenskem okolju. V letu 2011 smo kulturo varnosti pacientov izmerili še v 13 bolnišnicah. Vsaka bolnišnica je dobila obsežno in natačno poročilo o rezultatih in splošna priporočila za izboljšave.  V Zdravniškem Vestniku so objavljeni rezultati za vse  splošne bolnišnice. Rezultati so slabi, saj na splošno v zdravstvu primanjkuje znanja in vešči o netehničnih veščinah.

Manjka še izvedba ankete v 13 preostalih bolnišnicah s standardnim vprašalnikom. Vprašalnik je avtorsko delo in se ga brez dovoljenja avtorja ne sme uporabljati.

Hospital Survey on Patient Safety Culture in Slovenia: a psychometric evaluation (izvleček)
Citiranja: Hospital Survey on Patient Safety Culture in Slovenia: a psychometric evaluation
Andrej Robida
International Journal for Quality in Health Care 2013; doi: 10.1093/intqhc/mzt040

Translate »
s2Member®