Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema – Samovšečnost

Sindrom ranljivega sistema - samovšečnost ima tri med seboj povezane in samoobnovljive prvine: obtoževanje ljudi, ki delajo v prvi vrsti proizvodnje ali storitvene dejavnosti, zanikanje sistemskih latentnih napak in slepo sledenje lažni odličnosti. To zadnje je največkrat izgovor, da se sistemske izboljšave ne dogodijo. Sestavni deli sindroma vplivajo drug na drugega in skupaj tvorijo samoobnovljivi krog, ki preprečuje kakršen koli program varnosti pacientov, če ne izločimo ali vsaj omilimo njihovega malignega vpliva. Ko pride do razlike (vrzeli) med doseženimi in želenimi rezultati, kot je na primer škodljiv dogodek zaradi napake, večina ljudi uporablja enojno zanko učenja. Osredotočijo se samo na človeško napako. Ker to pomeni napako zdravstvenih strokovnjakov, ki neposredno delajo s pacientom, to nezadržno vodi v ozko usmerjene ukrepe za spremembo obnašanja tega zdravstvenega strokovnjaka, do obtoževanja in sramotenja, pošiljanja na dodatno usposabljanje, začasnega odvzema licenc in v Sloveniji še razglašanja zdravstvenih strokovnjakov, ki se jim je zgodila nenamerna napaka, za zločince. Zato so ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov neuspešni in v bistvu varnost pacientov še poslabšajo. Tak način »učenja« služi za »perpetuum mobile« sindroma ranljivega sistema al. Druga možnost, ki jo izberejo ustanove s sindromom ranljivega sistema, je, da vrzeli med želenimi in doseženimi rezultati zanikajo in prikažejo svojo dejavnost kot odlično. Če kdo ugotovi tako vrzel, ga ustanova utiša ali mu očita nesposobnost spoznavanja vrzeli.

Preberite več

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu

Zakonodajalci menijo, da je človeška napaka kriminalno dejanje in tako se je kriminalizacija človeških napak v zdravstvu zasidrala v Kazenskem zakoniku. In kriminalistična policija ter sodniki se klanjajo škodljivemu zakonu.

Gre  za neznanje  in zanemarjanje znanosti o varnosti pacientov. Raje razmišljamo po starem s sprevrženo željo po maščevanju, ki ga podpira tudi kazensko pravo.  Morda vam je znano, da ste kot zdravstveni strokovnjak lahko kazensko preganjani, če se zmotite v diagnozi! S takim načinom  dosežemo pri izboljševanju varnosti pacientov prav nasprotni učinek. Namesto izboljševanja sistemov in procesov, kjer je prišlo do napake, se zadovoljimo s kazanjem s prstom na »krivca«, javnimi opomini, začasnimi odvzemi licenc in kriminalističnim preganjanjem. In posledice? Skrivanje napak, prpisovanje napak komplikacijam in defenzivna medicina, kot je na primer rekla neka zdravnica pacientu: "Vas bom poslal k specialistu, da bom lažje spala".

Preberi več

Kultura varnosti pacientov v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah

Kultura varnosti pacientov v slovenskih akutnih splošnih bolnišnicah

Kultura varnosti pacientov

Pristop k napakam pri nas je zastarel, ker ne upošteva znanosti o varnosti pacientov. Zato tudi ne vemo, kakšna je kultura varnosti pacientov v našem  zdravstvu. Zavzetost in odgovornost vodstva bolnišnic je ključnega pomena pri uvedbi in spremljanju programov varnosti pacientov. Potrebno je usposabljanje vodstva in zaposlenih o metodah in orodjih za izboljševanje varnosti pacientov, uvajanje pravične in prožne kulture, kulture učenja in sporočanja dogodkov in izogibanje starim škodljivim pristopom k vprašanju varnosti pacientov.

Preberite več

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Človeške napake so simptom globljih problemov v sistemih in procesih!

Ko pride do analize nesreče (če napake namenoma ne pripišemo komplikaciji ali jo zamolčimo), se osredotočimo na tistega, ki je napravil aktivno napako. To je »lov na čarovnice« ali »odstranjevanje gnilih jabolk«.

Tak način je za varnost pacientov škodljiv, saj spodbuja skrivanje napak, defenzivno medicino in pripisovanje napak s škodo komplikacijam zdravstvene obravnave.

Živimo v kulturi obtoževanja. Nismo še uspeli vzpostaviti pravične kulture, kjer se vsakdo zaveda, da se napaka lahko zgodi vsakomur in jo lahko vsakdo sporoči pristojnim v zdravstveni ustanovi, ne da bi se bal neupravičenega obtoževanja, jemanja licenc ali kriminalističnega preganjanja. Pravična kultura pa nas ne razreši odgovornosti za lahkomiselne in/ali ponavljajoče se kršitve in nesprejemljivo profesionalno obnašanje.

Ali poznate koga, ki so mu začasno odvzeli licenco, ker se je zmotil, ali ga obtožili zločinstva?

Ali so vas že kdaj obdolževali, da ste krivi za napako, ker ste bili površni, nepazljivi, raztreseni, utrujeni… Ali ste že kdaj kaj pozabili, kar je pripeljalo do napake? Skoraj zagotovo se vam je to zgodilo, doma ali na delovnem mestu, saj imamo zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki enake nepopolne možgane kot vsi drugi ljudje. Pristop k analizi napak se je na podlagi znanosti o varnosti v zadnjih dveh desetletjih temeljito spremenil. Sloni na sistemskem pristopu, ki omogoča najti globlje vzroke za napake in ugotavlja zakaj so ljudje v določeni situaciji ravnali tako kot so in zakaj je prišlo do napake (npr., zakaj so se zmotili, nekaj pozabili, spregledali bili površni...).

Lastne izkušnje avtorja na podlagi sodelovanja pri analizah napak s katastrofalnimi posledicami za pacienta kažejo na to, da v Sloveniji, še vedno raje vidimo, da se s prstom pokaže na »krivca«, ali obtoži sporočevalca napake.Vodstva so zelo nesrečna, če se odkrijejo sistemski vzroki za napako, saj težko priznavajo, kaj vse je v ustanovi ali na oddelku, ki jih vodijo narobe in koliko dela jih čaka, da bi vzpostavili sisteme, procese in varovala, ki bi se podobne napake v prihodnje preprečile.

Ko boste priročnik prebrali, se boste lahko ubranili neupravičenega obtoževanja, če se vam bo zgodila napaka.

Priročnik- sistematična anaiza globljih vzrokov za napake - ima 117 strani. Priloge so na spletu in obsegajo 76 strani ter vam bodo v pomoč pri analizi napak.

Za vodstvo, predstojnike, vodilne medicinske sestre:

  • Ne čakajte, da bo prišlo do katastrofalnih napak.
  • Ne čakajte, da vas bodo šele zunanji presojevalci opozorili na neskladnosti.
  • Ne čakajte na to, da se boste znašli v medijih zaradi napak.
  • Vzpostavite sistem varnosti pacientov v celotni ustanovi.
  • Vzpostavite infrastrukturo, procese in merite izide.
  • Preberite si priročnik in pri analizi napak upoštevajte sistematično analizo globljih vzrokov za napake.
  • Vzpostavite pravično kulturo.
  • Usposobite osebje za varno delo s pacienti.
  • Preoblikujete sisteme in procese z vgradnjo varoval za preprečevanje napak.

Sistematična analiza globljih vzrokov za napake

Redna cena 94,00€ za posameznika ali 104,00€ za ustanovo + poštnina

Za člane PROSUNT-a popust

Dobava v 2 - 5 dneh.

 

 

Naročilo za podjetje

Naročilo za posameznika

Kultura varnosti pacientov-psihometrična analiza slovenskega vzorca

Kultura varnosti pacientov-psihometrična analiza slovenskega vzorca

V Sloveniji je v letu 2010 v treh bolnišnicah potekala pilotna raziskave - kultura varnosti pacientov. Pričujoča raziskava se je osredotočila na psihometrično analizo vprašalnika v slovenskem okolju. V letu 2011 smo kulturo varnosti pacientov izmerili še v 13 bolnišnicah. Vsaka bolnišnica je dobila obsežno in natačno poročilo o rezultatih in splošna priporočila za izboljšave.  V Zdravniškem Vestniku so objavljeni rezultati za vse  splošne bolnišnice. Rezultati so slabi, saj na splošno v zdravstvu primanjkuje znanja in vešči o netehničnih veščinah.

Manjka še izvedba ankete v 13 preostalih bolnišnicah s standardnim vprašalnikom. Vprašalnik je avtorsko delo in se ga brez dovoljenja avtorja ne sme uporabljati.

Hospital Survey on Patient Safety Culture in Slovenia: a psychometric evaluation (izvleček)
Citiranja: Hospital Survey on Patient Safety Culture in Slovenia: a psychometric evaluation
Andrej Robida
International Journal for Quality in Health Care 2013; doi: 10.1093/intqhc/mzt040

s2Member®

You cannot copy content of this page

Piškotki  zbirajo nekatere informacije, ki so na vašem računalniku ali drugi napravi. Uporabljajo se, da se »zapomnijo«, ko vaš računalnik vstopa v spletno stran. Pomagajo pri uspešnem delovanju naše spletne strani zato, da se izboljša vaša  izkušnja z njeno uporabo. Piškotki se uporabljajo, da obdržijo vašo izbiro - omogočajo anonimno  sledenje podatkov v Google Analytics. Piškotki izboljšajo vašo izkušnjo z brklanjem po internetu. To naredite na različne načine glede na to kateri brskalnik uporabljate. Navodila najdete v vašem brskalniku. Kaj se zgodi, če piškotke odstranite? To je odvisno od tega katere piškotke uporabljate. Na splošno velja, da z izbrisom piškotkov deli naše spletne strani za vas ne bodo delovali.     View more
Cookies settings
Accept
Decline
Privacy & Cookie policy
Privacy & Cookies policy
Cookie name Active
  Če se strinjate s poltiko zasebosti, se vrnite na obrazec za prijavo  in se prijavite z vašim uporabniškim imenom ali e-poštnim naslovom. V kolikor še niste registrirani kliknite na obrazcu povezavo na registraciji. Nazaj na prijavo Nazaj na blagajno

Politika zasebnosti

Tukaj boste našli informacije o tem  kako obravnavamo vaše podatke, ki jih zbiramo od obiskovalcev naše spletne strani  in tistih, ki se prijavijo na našo spletno stran. Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene prakse  -  PROSUNT se zavezuje za varovanje vaše zasebnosti. Z uporabo naše spletne strani in naših dejavnosti se strinjate za procesiranje vaših osebnih podatkov na način, ki je zapisan v tej politiki o zasebnosti.

Definicije

Osebni podatki  –  katerakoli informacija s katero se lahko identificira oseba. Procesiranje  –  katerakoli dejanje, ki se opravlja z osebnimi podatki. Subjekt podatkov  - je oseba, katere  podatki se procesirajo. Otrok -  je oseba mlajša od 18 let.

Načela zaščite podatkov

Prosunt bo sledil  naslednjim načelom varovanja podatkov:
  • Procesiranje je v skladu z zakonodajo in transparentno.
  • Proces je omejen na namen uporabe podatkov.
  • Podatke procesiramo z minimalnimi potrebnimi podatki.
  • Vaših podatkov ne bomo shranjevali dalj kot je potrebno.
  • Vaši podatki so zaupni.

Vaše pravice

  1. Pravica do informacij - vedeti ali se vaši podatki obdelujejo, katere podatke zbiramo, od kje jih dobimo, zakaj jih potrebujemo in kdo jih procesira.
  2. Pravica do dostopa - do vaših podatkov lahko dostopate in lahko dobite kopijo vaših podatkov.
  3. Pravica do popravka - lahko zahtevate popravek.
  4. Pravica do izbrisa.
  5. Pravica, da nasprotujete procesiranju.
  6. Pravica do prenosa podatkov - podatki se na vašo zahtevo prenesejo  drugam.
  7. Pravica do pritožbe - v primeru da vaše upravičeni zahteve ne odobrimo, vam bomo povedali zakaj. Če s tem ne boste zadovoljni, nas prosim kontaktirajte.
  8. Pravica do pomoči nadzornega organa.
  9. Pravica da  prekličete vaše strinjanje za procesiranje vaših podatkov.
 

Podatki, ki jih zbiramo

Informacije, ki ste nam jih poslali Našo spletno stran lahko obiščete, ne da bi nam zaupali vaše osebne podatke.  Ko nekdo obišče našo spletno stran: https://prosunt.si, uporabljamo Google Analytics. Podatke Google Analytics uporabljamo samo za informacijo o tem kako ljudje uporabljajo in dostopajo do  naše spletne strani. Ta informacija se procesira na način, ki  ne identificira nikogar.  Razen IP naslova, informacijo o spletnem brskalniku, jeziku in napravi, ki jo uporabljate dodatnih  informacij ne  zbiramo. Na podlagi posredovanja vašega imena in priimka ter  vašega e- poštnega naslova  tega lahko dostopate:
  • do brezplačnih vsebin
  • plačljivih publikacij
  • novic
  • obvestil
  • e- tečajev
  • elektronskih izobraževalnih dogodkov
  • multimedijskih vsebin
Za plačljive vsebine in naročila publikacij, e-tečajev in multimedijskih vsebin nam ti podatki zadostujejo, če uporabljate PayPal ali kreditne, debetne kartice prek PayPal-a. Račun lahko tudi poravnate prek vaše banke. V kolikor gre za pošiljanje po navadni pošti, potrebujemo tudi vašo hišno številko, številko pošte in kraj in telefon zaradi lažjega kontakta dostavljavca pošiljke. Če se boste prijavili na konferenco, seminar ali  delavnico, ki poteka v živo potrebujemo poleg   imena in priimka in e-poštnega naslova še vašo hišno številko, številko pošte in kraj ter telefon, zaradi lažjega kontakta. V primeru naročila  pravne osebe - delovne organizacije potrebujemo : naziv organizacije, ime in priimek  odgovorne osebe, davčna številko, zavezanost  za  DDV, naslov, poštno in poštna številko, elektronski naslov in telefon. Informacije, ki se avtomatično zbirajo  To so informaciije, ki se avtomatično shranijo z uporabo piškotkov ali kupovanja. Te informacije se uporabljajo, za izboljšanje vaše izkušnje z našo spletno stranjo. Informacije o vas od naših partnerjev ne procesiramo.  Informacije, ki so javno dostopne o vas  Te informacije lahko procesiramo za obveščanje o dogodkih in posredovanja dokumetnov v tiskani ali elektronski obliki in za vabila na strokovna srečanja.

Kako uporabljamo vaše osebne podatke

Vaše podatke uporabljamo za  zagotavljanje  storitev za vas kot so vaša naročila, vabila na izobraževanja in in nakup dokumentov videov in podobnega. Vaše podatke uporabljamo zakonito  in na podlagi vašega strinjanja. Namen uporabe:
  • za zagotavljanje storitev za vas;
  • za kominikacijo z vami.;
  • za izboljšanje kakovosti naših storitev;
  • za pošiljanje novic  o naših storitvah in dogodkih;
  • za druge namene, za katere smo zaprosili za vaše strinjanje.
Pošto pošiljamo prek našega e-naslova ali prek MailChimp-a. Tu zbiramo statistiko o odpiranju pošte, in klikih s standardno tehnologijo za izboljšanje našega obveščanja. Z aveč informacij o zasebnosti MailChimp, prosimo poglejte obvestilo o zasebnosti MailChimpa: https://mailchimp.com/legal/privacy/ Nobenih podatkov, ki jih zberemo  od vas,  ne posojamo ali prodajamo drugim, razen  kadar to zahtevajo pravni predpisi v Republiki Sloveniji na podlagi naloga pristojnih inštitucij. Vaše informacije o plačilih naših storitev shranjujemo samo toliko časa kot je to potrebno  za računovodke aktivnosti ali druge zakonske obveznosti.

Vaših osebnih podatkov ne posredujemo nikomur

Varnost vaših podatkov

Uporabljamo protokole za komunikacijo  kot so HTTPS. Naš sistem spremljamo za možne ranljivosti in napad.  Čeprav se trudimo, da najbolje zavarujemo vaše podatke  ne  moremo 100% zagotoviti varnosti informacij. V primeru kršitev bomo tako obvestili ustrezne institucije. Prosimo vas da čuvate vaše uporabniško ime   in geslo in ga nikomer drugemu ne posredujete. Če želite  podatke, ki jih imamo o vas prirediti ali popraviti   to lahko storite kadarkoli. Prav tako lahko svoje podatke izbrišete in lahko se tudi odjavite od posameznih e-poštnih obvestil s klikom na povezavo spodaj vsakega obvestila ali s sporočilom na: info@prosunt.si z besedilom:' Prosim odjavite me od prejemanja vaših obvestil po e-pošti'.

Otroci

Podatkov oseb mlajših od 18 let ne zbiramo. Kontakt  Spletna stran: www.prosunt.si e-naslov: info@prosunt.si Naslov: Blejska cesta 13, 4260 Bled Telefon: 386 4 574 0135 Povezava na nadzorni organ Nadzorni organ Če se še nite prijavili  in ko preberete, obvestilo se prosim vrnite na stran za prijavo s klikom na spodnjo povezavo in potem kliknite okence na prijavnem obrazcu,če se trinjate s tem obvestilo. Nazaj na prijavo  

Spremebe politike zasebnosti

To politiko lahko spremenimo . Zadnja posodobitev: 12.05.2018
Save settings
Cookies settings