Pravična kultura

Pravična kultura

»Naša največja zmota je, da kaznujemo ljudi za napake« Lucian Leape

Pri vzpostavitvi varnosti pacientov, ni nič težjega kot uravnoteženje sistema neobtoževanja
za človeške napake na eni strani in na drugi strani odgovornosti posameznika, zdravstvene
organizacije in drugih deležnikov na nacionalni ravni (Wachter, 2013).
Pravična kultura cilja na celoten zdravstveni sistem - zdravstvene organizacije, zdravstvene
strokovnjake, paciente, management zdravstvenih organizacij in na pravosodni sistem.
Ko pravosodni sistem človeško napaka spremeni v kriminalno dejanje, se ne doseže niti
pravice niti se ne izboljša varnost pacientov, ta se paradoksno še poslabša.

Zastavimo si lahko nekaj vprašanj: Ali lahko oblikujemo delovno okolje, brez
neupravičenega obtoževanja in obenem pričakujemo, da bodo ljudje, ki delajo v zdravstvu
prevzeli odgovornost za svoja dejanja in odločitve? Kako priti do upravičene odškodnine ob
škodljivem dogodku zaradi napake ali kršitev? Ali lahko primerno postopamo ob nevarnem
tveganem vedenju in ob njegovem ponavljanju? Kako uvesti pravično kulturo?
Neizogibno je, da ljudje delamo napake, v katerikoli dejavnosti. Tako so ustrojeni naši
možgani. Ko pride do škodljivega dogodka, ga ne znamo analizirati in tako ne vemo zakaj je
nastal, ali zaradi napake, nezavedne, lahkomiselne, naklepne kršitve ali komplikacije. Ne
zastavljamo si niti vprašanja ali naj se iz napak česa naučimo za njihovo preprečevanje v
prihodnosti, ali je bolje da obtožimo posameznika, največkrat zdravnika ali medicinsko
sestro, tistega, ki dela v neposrednem stiku s pacientom.

Prikaz praktičnega uveljavljanja pravične kulture

1. Kadar gre za človeško napako ali nezavedno kršenje pravil ali za kršitve z
razlogom, ne sme priti do obtoževanja posameznika.
2. Kadar gre za lahkomiselne kršitve so potrebne sankcije, včasih tudi kazenske, ne
glede na izid za pacienta.
3. Kadar gre za zlonamerna dejanja je na mestu kazenski pregon.
4. Kadar se preiskava in analiza dogodka izvaja s sistemskim pristopom, z
osredotočanjem na prepoznavanje sistemskih dejavnikov, ki so prispevali k
dogodku, se lahko vzpostavi pravična in odgovorna kultura. Pravična in odgovorna
kultura ni kultura brez obtoževanja, ker morajo biti posamezniki še vedno
odgovorni za ustrezno usposabljanje, pripravo na delo in obnašanje. Po temeljiti
presoji dogodka, se vpletenost zdravstvenega strokovnjaka uvrsti v eno od
naslednjih treh vrst obnašanja: človeška napaka, tvegano obnašanje, lahkomiselno
obnašanje

Responding to patient safety incidents – Kirsty’s story

Kirsty je dobila sintoconin in takoj zatem je začutila neznosno bolečino. Kasneje je zvedela, da ji je počila maternica. Takoj so jo prepeljali v operacijsko dvoran. Tam je ostala okrog 4 ure  in dobila je 15 enot krvi in še tri potem , ko je bila na oddelku. 

Intervjuji z dr. Andrejem Robido

Intervjuji z dr. Andrejem Robido

Intervjuji o varnosti pacientov

Kot član mednarodne komisije je zadnje tri dni opravljal nadzor nad programom otroške srčne kirurgije v ljubljanskem UKC.

Preberite intervju v Delu, 2014

Ko se zgodi letalska nesreča, inšpektorji sestavijo vsak delček razbitine, da bi ugotovili resnični vzrok. V zdravstvu, predvsem v Sloveniji, pa se odgovorni še zmeraj zadovoljijo z iskanjem dežurnega krivca, če bolnišnicam medicinskih spodrsljajev že ne uspe pomesti pod preprogo.

Preberite intervju v Mladini, 2015

Zaupanja se ne da povrniti z govorjenjem, da smo najboljša bolnišnica.

"Pri nas se ne moremo učiti iz napak, ker napak enostavno ni oziroma o njih večinoma ne govorimo. S tem pa največ škode delamo bolnikom, saj na ta način dopuščamo, da se napake ponavljajo. Tudi v primeru štirih otrok na srčni kirurgiji ni bilo govora o napakah, dokler jih ni ugotovila komisija," pojasnjuje prof. dr. Andrej Robida, strokovnjak za varnost v zdravstvu, član mednarodne komisije, ki je opravljala nadzor nad programom otroške srčne kirurgije v ljubljanskem Kliničnem centru. "Pri tem pozabljamo, da se napake dogajajo povsod, da so nenamerne in da v večini primerov vzrok zanje tiči v sistemu in delovnih procesih. Ko se zgodi napaka, s prstom običajno kažemo na posameznika in ne na neustrezno urejen sistem."

Preberite intervju v reviji Viva, 2015

 

Dr. Andreja Robido razburi, ko zdravniki namesto argumentov izpostavljajo izjemnost svojega poklica, bolnišnice pa kažejo na svoje akreditacije in certifikate. Strokovnjak za varnost in kakovost opozarja, da lahko zanašanje na ugled spodnese tudi najboljše. Razmere, v katerih zdravniki in medicinske sestre skrbijo za bolnike, pa bi morale generalne direktorje bolnišnic in ministre bistveno bolj zanimati.

Preberite intervju v Dnevniku, 2016

Komentarji

Vsi ti intervjuji ne pomagajo, ker se odgovorni ne  zganejo.  Stanje na področju varnosti pacientov je jasno tudi novinarjem in ljudem, ki se stem poklicno ne ukvarjajo. Ali gre samo za neznanje odločevalcev in njihovo aroganco? Ali se še vedno misli, da pazljivi in skrbni zdravniki, medicinske sestre in drugi, ki delajo neposredno s pacienti ne delajo napak? Koliko vode bo še preteklo, da se bodo zganili vsi , ki so odgovorni za ureditev in udejanjanje kakovosti in varnosti v zdravstvu?

Janez Novak

Kako pri nas imenujemo napake v zdravstvu

Kako pri nas imenujemo napake v zdravstvu

Nedorečena terminologija  sama po sebi škodi izboljševanju varnosti pacientov. Najnovejši  novorek se je pojavil tudi na ministrstvu za zdravje v letu 2019 - "varnostni odklon".  To je prav tako eufemizem za napako kot vsi drugi. Je pa res, da se je tako z eno potezo število napak in škodljivih dogodkov zaradi napak spravilo z birokratsko potezo na nič. V tehniških strokah sicer še vedno govorijo o napakah in še nisem slišal izraza, da je , na primer, hiša zagorela zaradi varnostnega odklona v električni napeljavi. Tudi računalnik mi napiše: napaka in ne varnostni odklon.

Tako pravna kot medicinska in druga zdravstvena stroka, mediji ter javnost trdovratno uporabljajo izraze, kot so: zdravniška napaka, strokovna napaka, napaka medicinske sestre itd. Izraz »zdravniška napaka« se uporablja zaradi tega, ker prevladuje mišljenje, da je za napako kriv tisti, ki se je zadnji »dotaknil« pacienta (mišljenje ni dokaz in mu ni treba verjeti, čeprav prihaja od ljudi ali ustanov, ki imajo v družbi ugled; mišljenje mora biti podprto z dokazi). Na področju medicine se za mišljenje brez argumentov nekoga, ki ima visok položaj, uporablja izraz »eminence based medicine« (ima isto kratico kot »evidence based medicine«). Za škodljivi dogodek zaradi napake seveda v nobenem primeru ni na udaru vodstvo zdravstvene ustanove ali druga zunanja organizacija, ki bi že zdavnaj morala urediti sisteme varnosti pacientov, ampak vedno zdravstveni strokovnjaki, ki delajo v prvi liniji. Uporaba pojma »zdravniška napaka« tako v laični javnosti, kot tudi v medijih, sodnih postopkih, pravni stroki in celo v zdravstveni stroki, se je zaradi svoje prikladnosti (beri: neznanja) ustalila. To ima največkrat hude posledice za izboljševanje varnosti pacientov, ker že samo ime pove, kdo je napako storil in se pokaže na »krivca«. Tako ni potrebna nobena sistematične analiza dogodka. Tveganja za druge paciente se ne preučijo, učenje preneha in varnost pacientov se poslabša zaradi kulture strahu ter njenih posledic.

 

 

Save

Ena velikost ustreza vsem

Ena velikost ustreza vsem

Kar je dobro za mehanično delavnico, kjer gre za premočrtni sistem, ni dobro za zdravstvo, ki predstavlja enega izmed najbolj kompleksnih prilagodljivih sistemov. Celo v trgovini imajo oblačila različnih velikosti  XLL, XL, L, M in S. Zdravstvo želimo ukalupiti v S in to povsod na enak način, naj gre za bolnišnico, zdravstveni dom, dom starejših občanov ali za samostojno zdravstveno dejavnost. Imamo univerzalni standard, ki je primeren za vse dejavnosti od premočrtnih, zapletenih do kompleksnih prilagodljivih sistemov, za vse enako.

V zadnjem času govorimo veliko o napakah. Na napake se spoznamo vsi. Najraje govorimo o "zdravniški napaki", ker je to zelo prikladno, saj ni treba storiti drugega kot kaznovati zdravnika ali medicinsko sestro, kjer pa pojem "zdravniška napaka" sprememenimo v "sestrska napaka"  in zadeva je urejena. To ima za varnost pacientov nesluteno ogromne slabe posledice, ker se sistem ali proces, kjer je nastala napaka ne spremeni in počasi ter vztrajno se razvija sovraštvo do zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja.   Varnost pacientov se slabša. Ker na mnogih področjih v Sloveniji ponavljamo sistemske napake, ki so jih pred desetletji že delali drugi, ni nič drugače z varnostjo pacientov. Sedaj smo približno v 1. polovici 20. stoletja, kjer človeško napako enačimo s človeško krivdo. Ukrepi za izboljšanje varnosti pacientov ciljajo na posameznika in "rešitve", ki jih uvajamo pomenijo kontrolo človeškega delovanja.  Do ravnanj z varnostjo nismo prišli niti do 2. polovice 20. stoletja, kje so začeli kontrolirati tehnologijo. Naša vsakodnevna  "mantra"  je: " Bodi pazljiv, pazi, da se ne zmotiš, ničesar ne pozabi, itd.", kot da bi ljudje namenoma  pozabljali in bili namenoma nepazljivi. To smo potem zapisali celo v Kazenski zakonik. Moj profesor  v gimnaziji bi temu rekel "Sancta simplicitas, a li sveta preproščina ali v gostilniški govorici "neumnost brez primere". To potem vodi v kriminalizacijo človeških napak. Počasi prehajamo v razvoj birokratskega pristopa  štetja negativnosti kot so odkloni/ napake in kršitve (v kolikor jih zaradi kulture strahu ne uspemo skriti ali pripisati komplikacijam). To pomeni, da se je v 2. polovici 20. stoletja v nekaterih razvitih državah   varnost pacientov preselila iz etične odgovornosti posameznika v  birokratsko odgovornost ljudi, ki ne delajo v prvi liniji s pacienti. V Sloveniji  pri varnosti pacientov še vedno prelagamo odgovornost v mikrosistem, na zdravnike, medicinske sestre in drugo zdravstveno osebje in poudarjamo birokratski pristop.

Niti tisto, kar se je v svetu dogajalo v obeh polovicah 20. stoletja, niti tisto, kar z zamudo in napačno  ponavljamo v slovenski družbi, ne bo pripeljalo do večje varnosti pacientov in zdravstvenega osebja. Če res želimo zmanjšati škodljive dogodke zaradi napak, se ne smemo zanašati na spet kakšen nov Harvardski poslovni model, ISO ali kaj podobnega  in gledati na osebje kot problem, ki ga je treba kontrolirati ampak  kot na rešitev varnosti.    V novem obdobju varnosti  bo prišlo do premika  z  malo razmisleka o škodljivem  "pranju možganov", od fakultetnih klopi do specializacij, o krivdi posameznika do  gledanje  na varnost  ne samo kot na odsotnost negativnih pojavov in dogodkov. Poudarek bo na opolnomočenju  zmožnosti delati stvari pravilno v mikrosistemu, v prvi liniji, tam kjer se dogajajo za paciente dobre, a včasih tudi slabe stvari. Tu potem ne bodo potrebni kakšni posebni certifikati in listine ter poslovni modeli, kjer se bo denar vlagal v kontrole namesto v izboljšave in inovacije.

Kako razmišljate o zdravstvenem osebju?

  1. Ljudje so rešitev.Zdravstveni  osebje je  pametno, razmišlja racionalno, ko rešujejo probleme, s svojim znanjem in tehnologijo.
  2. Ljudje so problem. Zdravstveno osebje je treba kontrolirati, omejiti njihovo delovanje s pravili in standardi, sicer bodo delali napake.

Birokratski način pisanja pravil, standardov  in protokolov predstavlja pogled na delo kot naj  se zgodi s pomanjkljivim znanjem in zavedanjem  kaj se v resnici dogaja  v vsakdanjih delovnih procesih. O tem prihodnjič.

Save

Save

Save

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Saj to se godi samo v ZDA, ali ne?

Primer iz ZDA: Mlada ženska  je dobro okrevala  po uspešni presaditvi srca, vendar je bila ponovno sprejeta zaradi  nejasnih simptomov. Napravili so vrsto preiskav od katerih so bile  nekatere nepotrebne, vključno s perikardiocentezo.  Iz bolnišnice so jo odpustili. Čez nekaj dni je bila ponovno hospitalizirana zaradi abdominalne krvavitve in srčnega zastoja.  Obdukcija je pokazala, da je igla med perikardiocentezo  zadela jetra  in povzročila pseudoaneurizmo, ki je nato počila  in prišlo je do smrti. Vzrok smrti na mrliškem listu je bila kardiovaskularna bolezen.

S takim zapisom na mrliške liste je statistika o vzrokih smrti nenatančna, kar ima za posledico, da smrti zaradi napak sploh ni na seznamu vzrokov smrti in da so številke pri nekaterih smrtih nezanesljive.  Desna zgornja slika kaže vzroke smrti v Sloveniji v letu 2007 (vir NIJZ). V Sloveniji nimamo podatkov o tem kako velik je problem smrti zaradi napak, ker je bila načrtovana raziskava zaustavljena iz »neznanih« razlogov. V ZDA so bile začetne ocene na podlagi nekaterih raziskav med 44. 000 in 98.000 smrti na leto v bolnišnicah (1). Slovenski mediji so pred nedavnim objavili številke iz raziskave o velikosti problem asmrti zaradi napak v ZDA, ki so jih povzeli iz tujih medijev in ti iz članka o tretjem vzroku smrtnosti v (2). Pregled literature v letu 2013 je pokazal razpon 210.000 do 400.000 smrtnih primerov na leto zaradi napak ekstrapolirano na število hospitaliziranih pacientov na leto (3). Številka, ki je bila pred meseci objavljena v slovenskih medijih – 1000 smrti na leto v slovenskih bolnišnicah, ni pripeljala do resnega razmisleka o tem kako varnost pacientov izboljšati, pač pa so se zgodili nekateri neuspešni poskusi, da se o tem ne bi več govorilo. O tem, da je številka pretirana  se tisti, ki se s tem niso strinjali tudi niso potrudili, da bi si prebrali nekaj raziskav o tem javnozdravstvenem problemu.

Ali lahko Center za izboljševanje kakovosti in varnosti pomaga pri izboljševanju varnosti? Seveda lahko, a zato mora biti volja s strani vodstev bolnišnic.

  1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. National Academies Press, 1999.
  2. Martin A Makary  MA, Michael M. Medical error—the third leading cause of death in theBMJ 2016;353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139.
  3. James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital. care. J Patient Saf 2013;9:122-8.
Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih raztlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.

Kriminalizacija človeških napak v zdravstvu je eden izmed najbolj škodljivih razlogov, da se varnost pacientov v Sloveniji ne izboljšuje.

Translate »
s2Member®