V Sloveniji nimamo neodvisnega organana za preiskovanje napak v zdravstvu
To ne more biti Ministrstvo za zdravje, nobena zbornica ali profesionalno združenje in tudi ne sodišča.
V sloveniji umre v bolnišnicah več sto pacientov zaradi škodljivega dogodka, vsakih 8 ur. To so ekstrapolirani podatki, ker svoje raziskave nimamo, ker jo je nekdo na Ministrtvu za zdravje , potem ko je bila napravljena pilotna študija, zavrl. Polovica teh dogodkov bi se dalo preprečiti, ker nastanejo zaradi napak in nekaterih kršitev. Skoraj nihče ne razume, da je človeška napaka simptom in n vzrok varnostnem incidentu. Večina napak nastane zaradi vzrokov v delovnem sistemu, kjer ljudje delajo.
Za preprečitev napak s škodo za pacienta, morate analizirati tudi skorajšnje napake. To je najlažji način učenja, ker škode za pacienta ni in prav tako ni posledic za udeležence pri napaki.
- Ne čakajte, da bo prišlo do katastrofalnih napak.
- Ne čakajte, da vas bodo šele zunanji presojevalci opozorili na neskladnosti.
- Ne čakajte na to, da se boste znašli v medijih zaradi napak.
- Vzpostavite sistem varnosti pacientov v celotni ustanovi.
- Vzpostavite infrastrukturo, procese in merite izide.
- Preberite si priročnik in pri analizi napak upoštevajte sistematično analizo globljih vzrokov za napake.
- Vzpostavite pravično kulturo.
- Usposobite osebje za varno delo s pacienti.
- Preoblikujete sisteme in procese z vgradnjo varoval za preprečevanje napak.
Napačna diagnoza in pogosta napačna analiza napake v Sloveniji
Naučili se boste
o sodobni analizi napak in tveganega obnašanja, ki vodi v kršitve
Poglavja
1. poglavje
2. poglavje
3. poglavje
4. poglavje
5. poglavje
6. poglavje
7. poglavje
8. Poglavje
- Analiza varnostnega incidenta
- Takojšnje ukrepanje
- Priprava na analizo
- Potek analize
- Ravnaje vodstva pri uvajanju ukrepov
- Učenje in širjenje znanja
9. poglavje
Kliknite gumb
Avtor
Priročnik je plod izkušenj avtorja pri analizi nekaterih smrti zaradi domnevnih napak, avtorjevih raziskav in sodobne znastvene literature s področja znanosti o varnosti pacientov.
Seminar
Center za izboljševanje kakovosti in varnosti ponuja tudi seminarje o sosdobni analizi napak, kjer udeleženci spoznajo
- Osnove varnosti pacientov
- Delovanje človeških možganov, ki vodijo do napak
- Pravičen pristop pri obravnavi napak
- Iskanje vzrokov za napake
- Uvjanje sistemskih ukrepov za preprečevanje napala
Andrej Robida
- Izredni profesor pediatrije in javnega zdravja
- Pediatrični kardiolog
- Strokovnjak za klinično kakovost in varnost pacientov
- Fakultetni predavatelj
- Fellow of American College of Cardiology (retired).
V maju 2016 je potekala delavnica o analizi napak
Kaj pravijo udeleženci delavnice
Zdravniki, farmacevti, medicinske sestre in babice, ekonomisti
Prav to izobraževanje o sistematični analizi globljih vzrokov za napake bi moral nujno opraviti vsak posamezni vodja in tudi vsak posameznik v našem zdravstvenem sistemu, ki ima kakršnokoli formalno vlogo pri zagotavljanju varnosti in kakovosti zdravstvene obravnave. Prav bi bilo, da bi bili takšnega izobraževanja deležni tudi vsi drugi zdravstveni delavci in sodelavci, da se bomo lahko premaknili iz kulture strahu in obtoževanj v kulturo sodelovanja, varnosti in pravičnosti – v dobro naših pacientov in nas samih.
Zakaj potrebujete priročnik
Ali poznate koga, ki so mu začasno odvzeli licenco, ker se je zmotil, ali ga obtožili zločinstva?
Ali so vas že kdaj obdolževali, da ste krivi za napako, ker ste bili površni, nepazljivi, raztreseni, utrujeni… Ali ste že kdaj kaj pozabili, kar je pripeljalo do napake? Skoraj zagotovo se vam je to zgodilo, doma ali na delovnem mestu, saj imamo zdravniki in drugi zdravstveni strokovnjaki enake nepopolne možgane kot vsi drugi ljudje. Pristop k analizi napak se je na podlagi znanosti o varnosti v zadnjih dveh desetletjih temeljito spremenil. Sloni na sistemskem pristopu, ki omogoča najti globlje vzroke za napake in ugotavlja zakaj so ljudje v določeni situaciji ravnali tako kot so in zakaj je prišlo do napake (npr., zakaj so se zmotili, nekaj pozabili, spregledali, bili površni...). Lastne izkušnje avtorja na podlagi sodelovanja pri analizah napak s katastrofalnimi posledicami za pacienta kažejo na to, da v Sloveniji, še vedno raje vidimo, da se s prstom pokaže na »krivca«, ali obtoži sporočevalca napake.Vodstva so zelo nesrečna, če se odkrijejo sistemski vzroki za napako, saj težko priznavajo, kaj vse je v ustanovi ali na oddelku, ki jih vodijo narobe in koliko dela jih čaka, da bi vzpostavili sisteme, procese in varovala, da bi se podobne napake v prihodnje preprečile.
Ko boste priročnik prebrali, se boste lahko ubranili neupravičenega obtoževanja, če se vam bo zgodila napaka.
Naročite priročnik zdaj!
Če želite kupiti brez naročila, kliknite gumb "Hitri nakup".
